Esta ponencia se centra en el tratamiento endoscópico del cáncer gástrico precoz, con especial énfasis en la resección endoscópica, fundamentalmente mediante disección endoscópica submucosa (ESD), abordando criterios de indicación, limitaciones diagnósticas, interpretación histológica, manejo postresección y comparación con la cirugía.

La sesión se inicia planteando una pregunta clave: qué tipo de lesión tiene menor probabilidad de curación mediante ESD, introduciendo así el concepto de que no todas las lesiones intramucosas son equivalentes desde el punto de vista oncológico. Se discuten distintos escenarios histológicos (carcinomas pobremente diferenciados, con células en anillo de sello, ulcerados o mixtos con invasión submucosa), diferenciando aquellas lesiones que deben remitirse directamente a cirugía de aquellas que pueden discutirse en comité multidisciplinar.

Uno de los primeros puntos críticos abordados es la discrepancia histológica entre la biopsia endoscópica y la pieza de resección. Se destaca que lesiones con biopsias iniciales de displasia de bajo grado pueden corresponder finalmente a displasia de alto grado o carcinoma intramucoso tras la resección completa, con tasas de discrepancia relevantes, cercanas al 20%, según series multicéntricas españolas. Esto refuerza la necesidad de una endoscopia diagnóstica de alta calidad y de considerar la resección como herramienta diagnóstica y terapéutica.

Se revisan los factores de riesgo de progresión de las lesiones gástricas, incluyendo tamaño mayor de 2 cm, presencia de áreas deprimidas, irregularidad superficial y ulceración. Se enfatiza que estos factores deben integrarse en la toma de decisiones más allá del resultado aislado de la biopsia.

Un apartado central de la sesión es la clarificación de las clasificaciones histológicas, subrayando la frecuente confusión entre la clasificación japonesa de Nakamura, la clasificación de la OMS y la de Lauren. Se explica la equivalencia práctica entre estas clasificaciones, diferenciando claramente los tumores diferenciados (tubular y papilar bien o moderadamente diferenciados, tipo intestinal de Lauren) y los indiferenciados (pobremente diferenciados y pobremente cohesivos, incluyendo carcinomas con células en anillo de sello, tipo difuso de Lauren). Se remarca la importancia de esta equivalencia para la correcta discusión en comité y la toma de decisiones clínicas.

En cuanto a las indicaciones de resección endoscópica, se establecen como absolutas todas las lesiones displásicas visibles. En el caso del carcinoma intramucoso bien diferenciado, la resección endoscópica se considera una buena indicación independientemente del tamaño, siempre que no exista ulceración significativa o invasión submucosa. Se discute la dificultad de predecir con fiabilidad la invasión submucosa en el estómago, motivo por el cual las guías japonesas más recientes han retirado esta variable como criterio de indicación previa.

Los carcinomas indiferenciados, incluidos los de células en anillo de sello, se consideran casos frontera, potencialmente discutibles en comité multidisciplinar como alternativa a la cirugía, siempre que no existan signos de invasión submucosa ni ulceración.

Se revisan las técnicas de resección disponibles, desde mucosectomías con bandas o capuchón —reservadas para lesiones muy pequeñas con alta probabilidad de resección en bloque— hasta la ESD, considerada la técnica de elección para lesiones gástricas y esofágicas por su mayor tasa de resección en bloque y menor recurrencia. Se detallan los requisitos técnicos de la ESD: capuchón distal, bisturí endoscópico, inyección submucosa, uso preferente de CO₂, bomba de agua y anestesia general.

Se analizan aspectos prácticos como la localización anatómica, siendo la curvatura mayor y el antro zonas más favorables, mientras que el fundus y la región subcardial representan mayor dificultad técnica. También se propone una estimación del tiempo de procedimiento basada en el tamaño, localización y presencia de ulceración, útil para la planificación asistencial.

La sesión presenta datos de resultados de series españolas comparadas con series japonesas, mostrando tasas de éxito similares, con ligeras diferencias en sangrado atribuibles a características poblacionales. Se discuten los factores de riesgo de hemorragia diferida, incluyendo tamaño ≥3 cm, localización en tercio inferior, tratamiento antiagregante o anticoagulante, edad avanzada y comorbilidades, así como el papel de scores predictivos.

Se aborda el cierre endoscópico del defecto, que no se recomienda de rutina, pero puede considerarse en pacientes de alto riesgo de sangrado. Se introduce la sutura endoscópica como una técnica emergente, aunque aún sin evidencia comparativa sólida.

Durante la disección, se revisa el uso de técnicas de tracción, que han demostrado reducir el tiempo del procedimiento y potencialmente mejorar la exposición del plano submucoso, aunque su impacto en márgenes verticales aún no está completamente establecido.

Se enfatiza la importancia del manejo de la pieza resecada, destacando la necesidad de estirarla adecuadamente para evitar retracción de la muscularis mucosae y facilitar una correcta evaluación histológica de los márgenes, subrayando la colaboración estrecha con Anatomía Patológica.

En el manejo postresección, se recalca que la resección endoscópica no siempre es curativa, sino que permite estratificar el riesgo (muy bajo, bajo, intermedio o alto), condicionando la necesidad de cirugía o seguimiento. Se revisan las clasificaciones japonesas de curabilidad (eCura A, B y C) y los scores occidentales de estratificación de riesgo.

Finalmente, se comparan la resección endoscópica y la cirugía, destacando que en el cáncer gástrico precoz ambas ofrecen supervivencias similares a cinco años, con menor morbimortalidad y mejor calidad de vida a favor del abordaje endoscópico, a costa de un mayor riesgo de lesiones metacrónicas que requiere seguimiento a largo plazo.

MOMENTOS DESTACADOS

• 00:00:02 – Introducción al tratamiento endoscópico del cáncer gástrico precoz.
• 00:00:16 – Pregunta inicial sobre probabilidad de curación con ESD según histología.
• 00:01:24 – Discrepancia histológica entre biopsia y pieza de resección.
• 00:02:08 – Factores de riesgo de progresión de lesiones gástricas.
• 00:02:36 – Importancia de las clasificaciones histológicas y equivalencias.
• 00:04:11 – Indicaciones absolutas y relativas de resección endoscópica.
• 00:05:29 – Técnicas de resección endoscópica disponibles.
• 00:06:12 – Requisitos técnicos y anestesia para ESD gástrica.
• 00:06:29 – Estimación del tiempo de procedimiento.
• 00:07:04 – Resultados de series españolas vs japonesas.
• 00:08:55 – Factores de riesgo de hemorragia diferida.
• 00:09:18 – Cierre endoscópico y sutura: indicaciones y limitaciones.
• 00:10:46 – Técnicas de tracción durante la ESD.
• 00:12:03 – Manejo y orientación de la pieza resecada.
• 00:13:02 – Estratificación de riesgo postresección.
• 00:14:00 – Comparación entre ESD y mucosectomía.
• 00:14:35 – Comparación entre resección endoscópica y cirugía.
• 00:15:21 – Papel clave del patólogo y revisión de láminas.
• 00:16:01 – Clasificación japonesa de curabilidad (eCura).
• 00:17:34 – Seguimiento y riesgo de lesiones metacrónicas.
• 00:19:32 – Conclusiones finales.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

• Identificar las indicaciones y contraindicaciones de la resección endoscópica en el cáncer gástrico precoz.
• Comprender las discrepancias entre biopsia endoscópica y pieza de resección.
• Diferenciar correctamente las clasificaciones histológicas gástricas y su impacto clínico.
• Conocer los factores de riesgo de progresión y de hemorragia post-ESD.
• Comparar la disección submucosa con la mucosectomía y la cirugía gástrica.
• Aplicar criterios de estratificación de riesgo y seguimiento tras la resección endoscópica.

‍