RESUMEN

En esta clase se presenta una disección submucosa endoscópica (ESD) de una lesión colónica con características técnicas desafiantes, como fibrosis submucosa, mala elevación y localización en zona de difícil maniobrabilidad. El procedimiento se desarrolla en un entorno docente, con una interacción continua entre el operador principal y un asistente en formación.

Desde el inicio, se subraya la necesidad de realizar una inyección adecuada para crear un plano submucoso seguro. Se utiliza solución inyectable para elevar el tejido, aunque se observa que la respuesta es pobre (no lifting), sugiriendo fibrosis subyacente. La estrategia inicial implica una entrada lejana a la lesión para evitar zonas de fibrosis y facilitar la disección. Se emplea disección en inmersión, aprovechando el efecto lupa del agua y su capacidad estabilizadora, optimizando la visibilidad y reduciendo el uso de gas insuflado.

La disección se realiza con cuchillo endoscópico, siguiendo un plano meticuloso y evitando el paso por zonas con vasos prominentes. Se describe una anatomía compleja con presencia de grasa submucosa, lo que incrementa el riesgo de desorientación y daño muscular. Se hace énfasis en no usar aire para evitar distensión y mantener flotando el flap mucoso.

Uno de los puntos clave es la necesidad de adaptar la técnica ante un “no lifting” marcado: se decide disecar desde márgenes alejados y se reserva el área más fibrótica para el final. A lo largo del procedimiento se realizan múltiples inyecciones para mantener la elevación, utilizando corriente de disección fina para preservar estructuras subyacentes.

Cuando la visibilidad se ve comprometida, se opta por usar tracción con clips para mejorar la exposición del plano submucoso. Esta técnica permite visualizar márgenes, evita entrar en músculo, y favorece la resección en bloque. Se destacan los beneficios de esta estrategia en el manejo de lesiones con fibrosis densa, al permitir una disección más segura y controlada.

Durante el procedimiento, se enfrenta sangrado leve que se controla con coagulación dirigida. Se reconoce la importancia de asegurar vasos visibles antes de que sangren, como parte de una buena práctica hemostática. Se menciona que la resección se logra sin perforaciones, y se enfatiza la importancia de preservar la capa muscular.

En la fase final, se completa la resección aplicando tracción adicional para liberar el último segmento adherido. Se realiza una inspección cuidadosa del lecho, asegurando la ausencia de sangrado activo o signos de perforación. La pieza resecada se recupera completa para análisis histológico.

Este caso ilustra de manera ejemplar los retos técnicos de la ESD colónica en lesiones fibróticas y mal elevadas. Se destacan habilidades avanzadas como el manejo de la inmersión, el uso del flap flotante, la elección correcta del punto de entrada, la tracción y la prevención de sangrado. La interacción didáctica ofrece comentarios en tiempo real sobre decisiones técnicas clave, haciendo de esta sesión una valiosa herramienta formativa.

MOMENTOS DESTACADOS

• 00:00. Inicio del     procedimiento. Comentarios sobre la lesión y estrategia inicial.
• 00:40. Elección del     punto de entrada alejado por mala elevación.
• 01:20. Inicio de la     disección submucosa en inmersión.
• 03:00. Comentarios     sobre fibrosis y técnica en no lifting.
• 04:30. Control de     sangrado leve durante la disección.
• 06:50.     Identificación del plano de grasa submucosa.
• 09:10. Dificultades     por movimiento paradójico del colon.
• 12:20. Técnica para     mejorar visibilidad sin aire.
• 15:00. Progresión de     la disección y elección de márgenes amplios.
• 18:00. Comentarios     sobre estabilidad y manipulación del flap.
• 22:30. Estrategia de     tracción con clips.
• 26:10. Liberación     del último borde adherido.
• 30:40. Discusión     sobre vascularización residual y hemostasia dirigida.
• 35:00. Confirmación     de integridad del plano muscular.
• 38:00. Evaluación     final del lecho de resección.
• 42:00.     Consideraciones sobre la utilidad de la tracción en lesiones fibróticas.
• 44:50. Colocación de     sistema de tracción.
• 46:30. Finalización     del caso.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

• Comprender la     estrategia de entrada lejana en lesiones con mala elevación (no lifting).
• Aplicar la disección     submucosa en inmersión para estabilizar el campo y mejorar la visibilidad.
• Identificar los     signos de fibrosis submucosa y adaptar la técnica de disección en     consecuencia.
• Valorar el uso de la     tracción mediante clips para mejorar la exposición y seguridad de la ESD.
• Reconocer la     anatomía del plano submucoso, incluyendo grasa y vascularización.
• Desarrollar     habilidades en el control hemostático preventivo durante la resección.
• Diferenciar entre     zonas de disección seguras y áreas de alto riesgo de perforación.
• Evaluar el éxito del     procedimiento mediante revisión del lecho post-resección.

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