RESUMEN:

La clase “Colonoscopia difícil” aborda con profundidad los retos técnicos, anatómicos y clínicos que enfrentan los endoscopistas al realizar colonoscopias complejas. El docente comienza destacando que no alcanzar el ciego no implica ser un mal endoscopista, ya que cerca del 5% de los casos pueden resultar técnicamente imposibles. Se insiste en la necesidad de identificar factores predictivos, dominar herramientas técnicas y manejar adecuadamente la frustración profesional.

Anatomía y zonas críticas del colon:
Se hace un repaso anatómico funcional, resaltando estructuras clave: sigma (por su movilidad o fijación), meso sigma, mesocolon transverso, ángulos esplénico y hepático, y ciego. La movilidad del sigma y del transverso (en guirnalda) pueden facilitar o dificultar la progresión. Por el contrario, los ángulos anatómicos fijos, como el esplénico, son críticos por su rigidez y riesgo de complicaciones si se fuerza la instrumentación.

Definición de colonoscopia completa:
La intubación cecal se logra al visualizar claramente el área entre el orificio apendicular y el borde caudal de la válvula ileocecal. La visualización lejana del ciego no se considera colonoscopia completa. Se destaca también que una intubación que supere los 16-20 minutos debe considerarse como difícil y exige cambio de estrategia.

Complicaciones frecuentes en colonoscopias difíciles:

1. Perforación del sigma: frecuente en sigmas fijos o diverticulíticos, se suele dar con la caña del endoscopio y no con la punta.
2. Laceración esplénica: puede ocurrir al forzar el paso en ángulos rígidos, especialmente si existe una asa previa.
3. Varotrauma en ciego: por insuflación excesiva, sobre todo en ausencia de CO₂.

Factores predictivos de colonoscopia difícil:

• Bajo IMC, sexo femenino, edad joven (mesos tensos), pacientes con cirugías abdominales previas (cesáreas, histerectomías), pacientes con colon redundante, estenosis, colon elongado (dolicocolon), estreñimiento crónico o en tratamiento con opiáceos.

Checklists precolonoscopia:
Evaluar hernias abdominales, evitar presionar áreas de resistencia sin identificar la anatomía, uso racional de la insuflación, considerar técnica en inmersión en agua en sigmas difíciles o redundantes. El checklist incluye también la evaluación ergonómica del endoscopista y la necesidad de maniobrabilidad uno a uno (torque efectivo entre mando y punta del endoscopio).

Técnicas de resolución de bucles:

• Bucle en N: movimiento horario + retirada progresiva del endoscopio.
• Bucle en Alfa: avanzar hasta punto de anclaje (flexura esplénica), luego retirar y girar para rectificar.

Endoscopia en inmersión:
Altamente recomendada en sigmas con divertículos o tortuosos. Mejora la visibilidad, reduce distensión y facilita la progresión.

Técnica endoscópica correcta:
Incluye cómo sujetar el endoscopio, maniobras de torque, colocación ideal de la caña, ergonomía con la torre, y manejo de la rueda de dirección (up and down). Se muestra cómo orientar los giros siempre hacia las 12 horas para facilitar la toma de curvas.

Presión abdominal y cambios de posición:
Aplicar presión selectiva y bien dirigida en el abdomen puede ayudar a reducir asas. Cambios de posición del paciente (supino, prono, lateral derecho o izquierdo) pueden modificar significativamente la facilidad de la intubación, especialmente en colonos elongados. Se mencionan estudios que comparan dichas posiciones, destacando sus ventajas e inconvenientes (por ejemplo, mayor riesgo de desaturación en tilt-down).

Resumen de estrategias clave:

• Colonoscopia en inmersión para sigmas complejos.
• Presión abdominal dirigida.
• Identificación y reducción de bucles.
• Técnica manual depurada y ergonomía.
• Previsión anatómica según antecedentes quirúrgicos.
• Cambios de posición estratégicos según tipo de dificultad.

La clase termina reiterando que una colonoscopia difícil no debe suponer frustración, sino un reto técnico abordable con preparación y estrategia.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:

• Identificar los factores anatómicos y clínicos que predicen una colonoscopia difícil.
• Reconocer cuándo una colonoscopia se considera completa.
• Dominar técnicas para superar bucles y sigmas fijos (movimiento horario, torque, retirada).
• Aplicar correctamente la endoscopia en inmersión en casos complejos.
• Describir y ejecutar la técnica ergonómica adecuada de sujeción y manejo del endoscopio.
• Comprender las complicaciones asociadas a colonoscopias difíciles (perforación, laceración esplénica, varotrauma).
• Evaluar la utilidad de las distintas posiciones del paciente durante la colonoscopia.
• Implementar checklist preprocedimiento para identificar riesgos y planificar estrategias adaptadas.

MOMENTOS DESTACADOS:

• 00:00. Introducción y frustración del endoscopista ante una colonoscopia incompleta.
• 00:37. Repaso anatómico del colon: sigma, mesos, ángulos fijos y ciego.
• 01:12. Definición de colonoscopia completa e intubación cecal.
• 01:50. Tiempo límite para considerar una colonoscopia difícil.
• 02:30. Complicaciones comunes: perforación de sigma, laceración esplénica, varotrauma.
• 05:00. Factores de riesgo anatómicos y clínicos.
• 07:00. Checklist preprocedimiento.
• 10:00. Reducción de bucles y maniobras de torque.
• 12:00. Técnica de endoscopia en inmersión.
• 13:30. Maniobrabilidad uno a uno, agarre y ergonomía.
• 15:00. Orientación del giro a las 12 horas.
• 18:30. Cambios de posición: supino, prono, lateral izquierdo y derecho.
• 21:00. Tabla comparativa de posiciones y su efecto en la calidad de la colonoscopia.

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