RESUMEN

En esta sesión se documenta un procedimiento de resección endoscópica por disección submucosa (ESD) en el colon sigmoide, enfocado en una lesión no granular de aproximadamente 22-25 mm, previamente tatuada, lo que complica el abordaje por la fibrosis generada. Se emplean técnicas avanzadas, incluida la tracción con clip y goma, para facilitar el procedimiento.

La evaluación inicial mediante cromoendoscopia (NBI/VIST) reveló un patrón benigno (JNET2A), sin características invasivas, aunque con áreas de fibrosis marcadas por el tatuaje previo. Se opta por realizar una disección en ambiente underwater (inmersión) para mejorar la visibilidad y facilitar la identificación del plano submucoso. La colonoscopia se realiza en condiciones subóptimas de preparación intestinal, dificultando la visualización y estabilidad del endoscopio, especialmente en el contexto de un sigma redundante que genera bucles.

Durante el procedimiento se describen retos técnicos significativos, como la mala elevación submucosa y la necesidad de múltiples inyecciones, así como el uso de un bisturí dual knife con función de inyección. El equipo experimenta dificultades con el capuchón diseñado para underwater ESD, que no logra proporcionar una adecuada estabilización en condiciones mixtas (aire/agua).

La fibrosis submucosa se presenta como el principal obstáculo, relacionada directamente con el tatuaje previo y posibles manipulaciones anteriores. Se aplican estrategias como la tracción con clip y goma en configuración de “tienda de campaña”, lo cual permite mejorar la exposición del plano y avanzar con mayor rapidez en la resección. A pesar del sangrado leve y hematomas durante la disección, se logra preservar la capa muscular y mantener márgenes adecuados.

La tracción demostró ser crítica para superar la fibrosis densa, facilitando la visualización del plano correcto. Posteriormente, se realiza el cierre de la zona resecada mediante sutura endoscópica utilizando porta-aguja y sutura barbada, destacando la complejidad técnica de esta etapa en comparación con la resección misma. El procedimiento concluye exitosamente tras aproximadamente una hora de disección, resaltando la importancia de una adecuada planificación y ejecución técnica en lesiones previamente manipuladas.

MOMENTOS DESTACADOS

00:00. Inicio del procedimiento y localización de la lesión principal.

00:56. Identificación de una segunda lesión sospechosa.

02:15. Consideraciones sobre el equipo: rigidez variable y calidad de imagen.

04:50. Evaluación óptica de la lesión principal; patrón JNET2A.

06:00. Decisión de abordar en underwater y evaluación con NBI.

07:45. Identificación de fibrosis por tatuaje; consideraciones técnicas.

10:30. Inicio de la disección con problemas de elevación y hematoma.

15:20. Evaluación del plano submucoso e inicio de tracción.

19:30. Colocación de goma y clip para tracción.

23:40. Identificación de fibrosis severa en zona central.

28:10. Manejo de sangrado leve y carbonización.

31:00. Tracción efectiva y avance acelerado de la disección.

34:00. Finalización de resección circunferencial.

36:50. Cierre de la lesión con sutura endoscópica.

41:00. Final del procedimiento y consideraciones posoperatorias.

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OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Comprender los desafíos técnicos de la resección endoscópica en lesiones con fibrosis secundaria a tatuaje previo.

Evaluar la utilidad de la cromoendoscopia y la inmersión en la identificación de patrones benignos.

Aplicar estrategias de tracción con clip y goma para optimizar la disección en situaciones complejas.

Reconocer la importancia de una adecuada elevación submucosa y su relación con la fibrosis.

Familiarizarse con las técnicas de cierre mediante sutura endoscópica posresección en colon.

Valorar el impacto de una preparación intestinal subóptima en la maniobrabilidad y visibilidad durante la ESD.

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