Resumen

Este caso clínico describe la resección endoscópica de un pólipo grande en el colon ascendente de una paciente joven con antecedentes de mastocitosis. La lesión, una mezcla inmensa, ocupaba más del 30% de la luz del colon derecho y presentaba un nódulo central dominante con eritema.

Para abordar esta lesión, se decidió realizar una resección endoscópica utilizando una estrategia de distal a proximal. Esta técnica se elige porque, en caso de sangrado, es más fácil controlar el sangrado sin interferir con el pólipo remanente. La lesión tenía aproximadamente 10 cm de longitud y no afectaba el fondo del ciego, aunque se encontraba cerca de la válvula ileocecal, que estaba ligeramente afectada.

El procedimiento comenzó con la identificación de estructuras anatómicas clave y la aplicación de cromoendoscopia para mejorar la visualización de la lesión. Se observó que la mayor parte de las glándulas mostraban un patrón tipo IV, pero el nódulo dominante tenía un patrón más desestructurado y papilar, sugiriendo un mayor grado de displasia.

Se inyectó una solución de adrenalina (1:100,000) mezclada con suero e índigo carmín para elevar la lesión y facilitar su resección. La técnica de resección utilizada fue la tradicional, aunque algunas zonas requirieron inmersión para una mejor maniobrabilidad.

Durante la resección, se prestó especial atención a los vasos sanguíneos, dado que el colon derecho tiene una submucosa amplia, lo que incrementa el riesgo de sangrado. Se utilizó un asa de 15 mm para las resecciones, permitiendo cortes precisos y seguros. La estrategia fue resecar los márgenes de la lesión primero y dejar el nódulo dominante para el final, para intentar removerlo en bloque y evitar su fragmentación.

A medida que avanzaba el procedimiento, se destacó la importancia de tener diferentes tipos de asas disponibles y el uso de un capuchón para mejorar la maniobrabilidad y visualización. También se consideró la técnica de resección "underwater" (bajo el agua) para ciertas áreas, aunque se prefirió la resección secuencial debido al tamaño de la lesión.

Se continuó con la inyección y resección en segmentos, asegurándose de que no quedaran puentes de tejido sin resecar. Se realizó una coagulación adicional en áreas con riesgo de sangrado y se utilizaron maniobras específicas para acomodar mejor los cortes. Finalmente, se logró resecar el nódulo dominante en bloque, permitiendo una mejor evaluación patológica posterior.

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Lamentablemente recibimos la pieza de AP: 

MACROSCÓPICA:
A.- Etiquetado como "LST-G mixto JNET 2A":
Se reciben, fijados en formol, aproximadamente 70 fragmentos de tejido que agrupados miden 12x8 cm e incontables fragmentos submilimétricos. Se pinta de negro la posible base de implantación que se sugiere en algunos de los fragmentos (A33-fragmentos submilimétricos). Su consistencia es blanda, su color gris rosado y su forma irregular. Totalidad en 33 bloques.
B.- Etiquetado como nódulo de mayor tamaño JNET 2B":
Se recibe, fijado en formol, un fragmento de tejido que mide 1,6x1,3x0,5 cm. Su consistencia es blanda, su color gris rosado y su forma irregular.
C.- Etiquetado como "nódulo de menor tamaño JNET 2B":
Se recibe, fijado en formol, un fragmento de tejido que mide 1,3x1,2x0,7 cm. Se incluye hemiseccionado. Su consistencia es blanda, su color gris rosado y su forma irregular.


DIAGNOSTICOS ANATOMOPATOLOGICOS
A,B,C.- LST-G mixto JNET 2A, nódulo de mayor tamaño y menor tamaño: cinco focos de adenocarcinoma colorrectal, moderadamente diferenciado, que infiltran superficialmente la capa submucosa, sobre un adenoma tubulovelloso con displasia intraepitelial de alto grado.
Foco de mayor tamaño horizontal: 3 mm.
Infiltración de la submucosa desde la superficie del pólipo: 4 mm.

Se observa una imagen sospechosa de invasión linfática sin observarse invasión perineural.
Los nidos de avance (presencia de "tumor budding") no son valorables (aunque muy sugestivos) debido al intenso artefacto de diatermia en la zona.

Dicho foco de mayor tamaño alcanza un área de diatermia en la capa submucosa que podría corresponder a un margen profundo.

Se observa un único granuloma epitelioide con centro colagenizado, por lo que se recomienda descartar granulomatosis sistémicas. (No se ha podido realizar técnicas histoquímicas debido al agotamiento del material).

Estudio inmunohistoquímico: expresión nuclear conservada de proteínas MMR: baja probabilidad de inestabilidad de microsatélites (MSI-L).

Objetivos de Aprendizaje

Comprender las indicaciones y técnicas para la resección endoscópica de pólipos grandes en el colon.

Identificar la importancia de la estrategia de resección de distal a proximal en la prevención y manejo de sangrados.

Reconocer los patrones endoscópicos y su relación con el grado de displasia en pólipos colónicos.

Aplicar técnicas de cromoendoscopia y elevación con soluciones inyectables para facilitar la resección de lesiones grandes.

Manejar adecuadamente los riesgos asociados a la resección de pólipos en el colon derecho, especialmente en relación con la anatomía vascular.

Evaluar las ventajas y desventajas de la resección bajo el agua comparada con la técnica tradicional en diferentes contextos clínicos.

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