Esta conferencia aborda el manejo endoscópico de los pólipos colorrectales difíciles, enfatizando que la endoscopia es tanto una ciencia como un arte, y que el objetivo del endoscopista debe ser simplificar procedimientos complejos sin comprometer la eficacia ni la seguridad del paciente.

Se consideran pólipos difíciles aquellos que presentan características asociadas a una mayor complejidad técnica: tamaño superior a 3 cm, compromiso de más de un tercio de la circunferencia, extensión sobre múltiples pliegues, localización desfavorable (válvula ileocecal, orificio apendicular, margen anal) o morfología de alto riesgo, como lesiones planas no granulares (París 0-IIa), lesiones cicatriciales o aquellas con sospecha de invasión submucosa.

Como estrategia central, se introduce el abordaje underwater como solución técnica para este tipo de lesiones. El fundamento del enfoque underwater se basa en cuatro pilares fisiotécnicos clave:

1. Mejora óptica: el medio acuoso proporciona una magnificación natural aproximada de 1,3 aumentos, un marcado efecto tridimensional, mayor intensidad cromática y eliminación de artefactos como reflejos, humo quirúrgico, empañamiento o carbonización del lente.
2. Efecto de flotación (buoyancy): al eliminar la distensión gaseosa y llenar el lumen con agua o suero, la mucosa y la submucosa se contraen mientras la lesión flota, facilitando su captura.
3. Contracción tisular: las lesiones planas adoptan una configuración más polipoidea, simulando el efecto de una inyección submucosa sin necesidad de infiltración.
4. Efecto heat sink: el agua actúa como disipador térmico, limitando la transmisión de calor a capas profundas y reduciendo el riesgo de lesión transmural y síndrome post-electrocoagulación.

El entorno underwater no solo mejora la resección, sino también el diagnóstico, permitiendo identificar lesiones ocultas, como adenomas serrados sésiles en el orificio apendicular, que pueden pasar desapercibidos bajo insuflación con gas. Además, se destaca que, en condiciones underwater, la muscular propia mantiene su morfología circular y no sigue las irregularidades de la mucosa y submucosa, lo que incrementa la seguridad durante la resección.

Se revisan las aplicaciones clínicas del abordaje underwater en colon, centradas principalmente en dos técnicas: la underwater endoscopic mucosal resection (UEMR) y la underwater endoscopic submucosal dissection (UESD). Ambas se benefician del mismo principio físico de flotabilidad, aunque con objetivos técnicos distintos. En la UEMR, la flotación favorece la captura con asa y la resección en bloque; en la UESD, facilita la tracción natural del colgajo mucoso y el acceso al espacio submucoso.

Se subraya que el objetivo primordial del tratamiento endoscópico debe ser siempre la resección en bloque, dado que la tasa de enfermedad residual y recurrencia se correlaciona directamente con la resección fragmentada. La evidencia disponible, incluidos ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis, demuestra que la UEMR alcanza tasas significativamente superiores de resección en bloque y menores tasas de recurrencia en comparación con la EMR convencional, especialmente en lesiones mayores de 30 mm.

La sesión muestra ejemplos técnicos detallados de UEMR, incluyendo el uso de asas de gran calibre, maniobras tipo “lasso”, y la técnica de trimming, entendida como una extensión del intento de resección en bloque y no como resección piecemeal clásica. Se enfatiza la importancia de mantenerse en el denominado “carril medio” de la submucosa, una zona relativamente avascular, para minimizar el sangrado.

Para lesiones especialmente complejas, como aquellas que se extienden tras pliegues o válvulas, se describe la tip-in technique, que permite anclar la punta del asa en un bolsillo submucoso previamente creado, optimizando la captura y favoreciendo la resección en bloque.

La conferencia progresa hacia la underwater ESD (UESD), considerada la evolución natural del enfoque underwater. Se detallan sus ventajas específicas: tracción mucosa asistida por flotación, disección facilitada por presión hidráulica, lavado continuo del campo operatorio y reducción del daño térmico. Se describen los cuatro pasos técnicos fundamentales: marcaje con puntos diatérmicos, incisión circunferencial, disección submucosa con inyección de tinte (“blue ocean”) y cierre del defecto mediante clips o matrices hemostáticas.

Finalmente, se revisan estudios que demuestran una menor incidencia de síndrome post-electrocoagulación con la UESD. También se discuten sus limitaciones, como el enturbiamiento del campo por sangrado, la presencia de burbujas de gas y la necesidad de tiempos de coagulación más prolongados. La conclusión es clara: el abordaje underwater representa una estrategia superior o preferente para el manejo endoscópico de pólipos colorrectales grandes y complejos.

MOMENTOS DESTACADOS

• 00:00:11 – Introducción: pólipos difíciles y filosofía de simplificación técnica.
• 00:00:40 – Definición de pólipos complejos según tamaño, localización y morfología.
• 00:01:25 – Introducción al abordaje underwater.
• 00:01:30 – Fundamentos del enfoque underwater: óptica, flotación, contracción y heat sink.
• 00:02:35 – Ventajas ópticas del medio underwater.
• 00:03:00 – Efecto de flotación y transformación morfológica de las lesiones.
• 00:04:20 – Identificación de lesiones ocultas en el orificio apendicular bajo técnica underwater.
• 00:05:00 – Comportamiento de la muscular propia en condiciones underwater.
• 00:06:25 – Aplicaciones clínicas: UEMR y UESD.
• 00:07:20 – Importancia de la resección en bloque y evidencia científica.
• 00:09:10 – Demostración técnica de UEMR en lesiones grandes.
• 00:10:10 – Trimming como extensión del intento de resección en bloque.
• 00:12:20 – Tip-in technique en lesiones complejas.
• 00:14:25 – Evidencia comparativa: UEMR vs EMR convencional.
• 00:17:50 – Introducción a la UESD.
• 00:18:40 – Pasos técnicos de la UESD.
• 00:22:20 – Conclusiones: el agua como solución técnica.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

• Definir las características que convierten a un pólipo colorrectal en una lesión endoscópicamente compleja.
• Comprender los principios físicos y anatómicos del abordaje underwater.
• Diferenciar UEMR y UESD, incluyendo sus indicaciones y beneficios técnicos.
• Analizar la evidencia científica que respalda la mayor tasa de resección en bloque con técnicas underwater.
• Reconocer maniobras técnicas clave como trimming y tip-in technique.
• Identificar ventajas, limitaciones y consideraciones de seguridad del enfoque underwater.

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