📘 RESUMEN:

Este caso documenta una disección endoscópica submucosa (ESD) realizada en una paciente de 69 años, diagnosticada con displasia de alto grado sobre esófago de Barrett corto, sin signos de carcinoma invasivo. La lesión, ubicada en la cara posterior del esófago distal, es poco habitual para este tipo de displasia y se planifica su resección completa mediante ESD.

1. Evaluación inicial y preparación

Durante la inspección endoscópica inicial se identifica una lengüeta displásica claramentedelimitada sin necesidad de colorantes, aunque posteriormentese utilizan técnicas de cromoscopiacon ácido acético para mejorar la definición de los márgenes.Se enfatiza la importancia de “llevarse más de lo que parece afecto”, dada lanaturaleza irregular del Barrett y la posibilidad de extensión subclínica.

Se procede al marcajede la lesión con coagulación suave, delimitando un margen deseguridad generoso, especialmente en las zonas declives donde la acumulación delíquido puede dificultar la visibilidad. La paciente presenta una pequeña hernia hiatal, factoranatómico que complica la orientación durante la resección.

2. Técnica de disección y formación del túnel

La estrategia elegida combina la técnicade túnel submucoso tipo POEM con disección circunferencialprogresiva.
Se utiliza un bisturíFlush Knife con ajuste fino de potencia y coagulaciónintermitente para minimizar el daño térmico sobre la mucosa. La inyecciónsubmucosa se realiza con soluciónde gelatina e índigo carmín, lo que permite elevar la lesión ydefinir adecuadamente el plano de trabajo.

Durante la disección se describe la presencia de fibrosis local y vasos en empalizada,probablemente por inflamación crónica o biopsias previas. Para evitarhemorragias se aplican maniobras de coagulaciónpreventiva y se mantiene una presión de tracción constante conel capuchón distal.

La pieza abarca aproximadamente dostercios de la circunferencia esofágica, y la disección semantiene en plano correcto gracias a la constante irrigación y control visual.

3. Control del campo operatorio y hemostasia

Uno de los puntos didácticos más destacados es la gestión de la hemostasia intraoperatoria.El operador insiste en mantener un campo“limpio y seco” para visualizar las fibras musculares y evitarperforaciones.
Ante la aparición de vasos sangrantes, se realiza coagulación directa y,en casos de fibrosis, se opta por disección roma para no comprometer lamuscular propia.

El uso simultáneo del bisturí y la irrigación permite avanzar sincomprometer la visibilidad ni el control del sangrado.

4. Estrategia de tracción y manejo de la pieza

Cuando la disección avanza hacia los últimos puentes mucosos, se implementauna técnica de tracciónmecánica con clip e hilo (clip-line traction).
Se coloca un cliphemostático con una sutura de seda 3-0, anclada externamentemediante una pinza tipo “mosquito”. Este sistema permite mantener la tracción sobre la piezaresecada, facilitando la exposición del plano submucoso yevitando el deslizamiento del tejido durante los últimos cortes.

Este paso es fundamental para lograr una resección en bloque y se resalta su valordidáctico en lesiones de localización posterior o con riesgo de colapso mucoso.

5. Finalización y revisión

Tras completar la resección, se revisa el lecho mucoso, observándose adecuadahemostasia y márgenes amplios. Se dejan clips adicionales en puntos de posiblefragilidad para prevenir sangrado diferido.
El procedimiento concluye sin complicaciones ni perforaciones. La pieza seextrae completa para su análisis histológico, que permitirá confirmar losmárgenes libres y descartar invasión submucosa.

6. Aspectos docentes y técnicos

Durante la sesión, el operador explica la relevancia de mantener laorientación del túnel, la utilidad de la tracción manual y la necesidad deadaptar la dirección del corte al comportamiento de la gravedad y la posicióndel paciente.
El caso ilustra un manejoavanzado de resección endoscópica en lesiones del esófagodistal, integrando principios de la técnica POEM, control hemostático rigurosoy estrategias mecánicas de tracción.

El objetivo no es solo la resección completa, sino también minimizar elriesgo de sangrado y perforación, manteniendo el máximo control visual durantetodas las fases del procedimiento.

🎥 MOMENTOSDESTACADOS:

• 00:00:00 –     Presentación del caso: paciente de 69 años con displasia de alto grado     sobre Barrett corto.
• 00:01:00 –     Identificación de la lesión y características morfológicas.
• 00:02:00 –     Discusión del margen de resección y características del Barrett.
• 00:04:00 –     Marcaje de la lesión con coagulación y planificación del túnel.
• 00:08:00 –     Inyección submucosa con gelatina e índigo carmín.
• 00:12:00 – Inicio     de la disección submucosa y manejo de vasos prominentes.
• 00:16:00 –     Descripción de fibrosis y corrección del plano de trabajo.
• 00:20:00 –     Progresión del túnel y ajuste de la posición endoscópica.
• 00:30:00 –     Creación del plano submucoso y avance lateral.
• 00:40:00 –     Control de la hemostasia y extensión de la disección.
• 00:53:00 –     Conexión de los túneles y disección circunferencial completa.
• 01:02:00 –     Preparación y aplicación del sistema de tracción con clip e hilo.
• 01:10:00 –     Estabilización de la pieza y liberación de los márgenes restantes.
• 01:18:00 –     Resección final y revisión del lecho mucoso.

🎯 OBJETIVOSDE APRENDIZAJE:

• Reconocer las     indicaciones de la ESD en lesiones esofágicas con displasia de alto grado     sobre Barrett.
• Describir los     pasos técnicos clave: marcaje, inyección submucosa, disección y control     hemostático.
• Comprender la     utilidad del sistema de tracción     con clip e hilo en la estabilización de la pieza durante     la resección.
• Identificar los     signos endoscópicos que orientan al plano correcto de disección submucosa.
• Evaluar     estrategias para prevenir y manejar sangrados intraoperatorios en lesiones     altamente vascularizadas.

‍