Esta clase de revisión bibliográfica de diciembre analiza artículos clave que abordan interrogantes clínicos relevantes y potenciales cambios de paradigma en gastroenterología. Se revisan cuatro temas principales:

1. Disección intermuscular rectal:
   Se presenta un estudio del grupo holandés publicado en Gut, centrado en la eficacia a largo plazo (3 años) de la disección intermuscular (IM) para lesiones rectales con invasión submucosa profunda. La IM, posible solo en el recto por motivos anatómicos, permite un plano de resección entre las capas muscular circular y longitudinal, mejorando los márgenes verticales. En una cohorte de 94 pacientes, se reportó una resección en bloque del 94% y R0 del 86%. La tasa de eventos adversos fue del 18%, con una muerte por sepsis. El estudio estratificó a los pacientes según factores histológicos de riesgo y observó que aquellos sin factores de riesgo presentaron recurrencia local baja y ninguna a distancia, siendo rescatados exitosamente por endoscopia. En cambio, los de alto riesgo (dos o más factores) mostraron recurrencia locorregional del 34%, justificando tratamientos quirúrgicos. Este estudio sugiere que la IM puede ser una alternativa válida a la cirugía radical en pacientes seleccionados, redefiniendo el manejo conservador rectal.
2. Eficacia de la disección endoscópica submucosa (ESD) en lesiones T1b:
   El segundo artículo analiza la ESD en lesiones T1b (submucosa profunda), evaluando especialmente el margen vertical y la tasa de resección R0 en función de la profundidad de invasión. El estudio, con más de 1000 lesiones, encontró que la resección en bloque es similar en T1a y T1b, pero el margen vertical R0 disminuye significativamente en T1b (de 90% a 45%). Las tasas de eventos adversos se mantienen bajas. Esto sugiere que, si bien la ESD puede aplicarse en T1b seleccionadas, es fundamental considerar el sitio (recto vs. colon proximal) y sospecha de invasión profunda, favoreciendo el uso de disección intermuscular en recto para mejorar los márgenes oncológicos. En otras localizaciones, la cirugía sigue siendo preferible.
3. Tratamiento profiláctico endoscópico de varices gástricas:
   En el contexto de la hemorragia por hipertensión portal, las varices gástricas presentan mayor gravedad que las esofágicas, con mortalidad que puede superar el 40% en episodios agudos. Un estudio clínico evaluó el tratamiento profiláctico endoscópico (inyección de glubran y coils guiado por EUS) frente a manejo conservador en pacientes con varices gástricas sin sangrado. Los resultados mostraron que el grupo tratado de forma profiláctica tuvo menor tasa de sangrado y mayor supervivencia, lo que plantea el cambio hacia un tratamiento preventivo activo en este subgrupo de alto riesgo.
4. Nuevas recomendaciones en enfermedad celíaca:
   Finalmente, se discuten recomendaciones publicadas en Gastrointestinal Endoscopy sobre el abordaje de la enfermedad celíaca, especialmente en situaciones de incertidumbre diagnóstica como serología negativa con síntomas compatibles o lesiones Marsh 1-2. Se propone un algoritmo que integra criterios clínicos, serológicos, genéticos (HLA-DQ2/DQ8) e histológicos, priorizando el contexto clínico sobre la biopsia aislada. Además, se insiste en la necesidad de biopsiar duodeno distal en sospecha de celiaquía.

Este repaso bibliográfico promueve una práctica más personalizada y basada en evidencia, con una visión crítica ante las guías clásicas. Se destacan alternativas mínimamente invasivas que optimizan resultados oncológicos, protocolos de tratamiento profiláctico en lesiones de alto riesgo y algoritmos diagnósticos más integradores.

MOMENTOS DESTACADOS:

• 00:00:09. Introducción a la clase y objetivos generales.
• 00:00:45. Disección intermuscular: técnica y estudio del grupo holandés.
• 00:06:00. Resultados a tres años: eficacia y estratificación de pacientes.
• 00:13:00. Papel diagnóstico de la disección y utilidad en lesiones T1b.
• 00:16:00. Eficacia de ESD en lesiones T1b en colon y recto.
• 00:20:00. Riesgos oncológicos y márgenes verticales en T1b.
• 00:25:00. Abordaje individualizado: cuándo IM vs ESD vs cirugía.
• 00:30:00. Varices gástricas: ensayo clínico de tratamiento profiláctico.
• 00:35:00. Resultados: menor tasa de sangrado y mayor supervivencia.
• 00:38:00. Discusión sobre cuándo intervenir sin sangrado previo.
• 00:42:00. Enfermedad celíaca: nuevas recomendaciones clínicas.
• 00:46:00. Algoritmo diagnóstico integrador y biopsia en duodeno distal.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:

• Comprender el rol de la disección intermuscular rectal en lesiones con invasión submucosa profunda y su impacto en la preservación del órgano.
• Analizar la eficacia de la ESD en lesiones T1b y los factores que limitan su indicación según localización y profundidad.
• Evaluar la utilidad del tratamiento endoscópico profiláctico en varices gástricas para reducir sangrados y mejorar la supervivencia.
• Incorporar nuevos criterios diagnósticos para la enfermedad celíaca en casos de incertidumbre, priorizando el contexto clínico y el diagnóstico integral.
• Reconocer la importancia de estratificar adecuadamente el riesgo histológico en pacientes con lesiones precancerosas del recto.

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