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Qué vas a aprender
La sesión aborda de forma estructurada y basada en preguntas el manejo del paciente con disfagia persistente tras una gastroscopia y manometría esofágica aparentemente normales. El objetivo es evitar diagnósticos prematuros de disfagia funcional y establecer un algoritmo racional y escalonado.
1. Definición conceptual de disfagia
Se recuerda que la disfagia se define como la sensación de dificultad en el paso del bolo alimentario tras la deglución, diferenciándola claramente de la disfagia orofaríngea (dificultad para iniciar la deglución). Esta distinción inicial es crítica, ya que una disfagia orofaríngea puede cursar con gastroscopia y manometría esofágica normales.
2. Primera actitud ante disfagia persistente con estudios iniciales normales
Ante una disfagia persistente (no ocasional) con gastroscopia y manometría normales, la primera recomendación no es cerrar el estudio, ni repetir manometría sin justificación, ni iniciar neuromoduladores.
La actitud correcta es:
- Revisar exhaustivamente la historia clínica.
- Confirmar que se trata de disfagia esofágica y no orofaríngea.
- Verificar que la gastroscopia incluyó biopsias esofágicas para descartar esofagitis eosinofílica.
- Revisar la posible presencia de anillos o membranas sutiles, especialmente en esófago proximal.
- Confirmar que no existen lesiones subcardiales o tumores de la unión esofagogástrica.
Se enfatiza que la esofagitis eosinofílica debe descartarse sistemáticamente ante disfagia persistente, independientemente de edad o sexo.
Asimismo, se recuerda el diagnóstico diferencial según patrón clínico (progresiva vs intermitente): enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), estenosis péptica o neoplasia.
3. Siguiente exploración complementaria
Si tras revisar biopsias, historia clínica y manometría el paciente continúa sintomático, la siguiente prueba indicada es:
pH-metría o pH-impedanciometría sin tratamiento con IBP.
La finalidad es confirmar o descartar enfermedad por reflujo no erosiva como causa de la disfagia.
Se subraya que:
- La ERGE puede manifestarse con disfagia incluso sin esofagitis visible.
- Aproximadamente un 30% de los pacientes con ERGE pueden presentar síntomas compatibles.
- El estudio debe realizarse sin tratamiento para evaluar la exposición ácida real.
Descartar ERGE permite evitar clasificar erróneamente al paciente como funcional.
4. Disfagia funcional
Solo tras descartar:
- Disfagia orofaríngea
- Lesiones estructurales
- Esofagitis eosinofílica
- Enfermedad por reflujo
- Trastornos motores mayores
puede considerarse el diagnóstico de disfagia funcional, según criterios de Roma IV.
Se trata de un diagnóstico de exclusión, poco frecuente (≈7% de las disfagias) y representa una proporción mínima dentro de los trastornos funcionales digestivos.
El mensaje clave es evitar precipitación diagnóstica, ya que la verdadera disfagia funcional es excepcional.
5. Evaluación del tránsito esofágico
Se plantea qué técnica permite valorar las consecuencias funcionales cuando la manometría es normal.
La respuesta es la manometría con impedanciometría, que permite evaluar:
- Aclaramiento del bolo.
- Tránsito completo o incompleto.
- Retención esofágica tras onda peristáltica.
La impedanciometría cuantifica el tránsito anterógrado y retrógrado y permite objetivar si persiste contenido tras la peristalsis, explicando síntomas en pacientes con manometría convencional normal.
6. Papel del EndoFLIP
Se introduce el uso del EndoFLIP como herramienta emergente en disfagia no filiada.
Permite:
- Medir índice de distensibilidad de la unión esofagogástrica.
- Evaluar diámetro luminal.
- Analizar la peristalsis secundaria inducida por distensión.
La peristalsis secundaria, inducida por distensión (no por deglución), puede evidenciar:
- Contracciones repetitivas anterógradas.
- Actividad retrógrada.
- Contracciones espásticas sostenidas.
Algunos estudios muestran que pacientes previamente catalogados como disfagia funcional presentan alteraciones detectables mediante planimetría, abriendo la puerta a tratamientos dirigidos (toxina botulínica, dilatación, miotomía).
Aunque aún no está plenamente estandarizado, el EndoFLIP representa un paso adicional en centros con disponibilidad.
7. Algoritmo final propuesto
En pacientes con disfagia y gastroscopia normal:
- Confirmar tipo de disfagia (descartar orofaríngea).
- Revisar biopsias y descartar esofagitis eosinofílica.
- Evaluar ERGE mediante pH-impedanciometría sin tratamiento.
- Realizar manometría de alta resolución con test de provocación.
- Valorar impedanciometría para tránsito.
- Considerar EndoFLIP si persiste duda diagnóstica.
- Solo tras exclusión sistemática → diagnóstico de disfagia funcional.
El mensaje final es claro:
La disfagia funcional es infrecuente y debe diagnosticarse solo tras una evaluación exhaustiva y estructurada.
MOMENTOS DESTACADOS
- 00:01:06 – Definición precisa de disfagia esofágica.
- 00:01:31 – Primera decisión clínica ante disfagia persistente con estudios normales.
- 00:03:52 – Importancia de diferenciar disfagia orofaríngea.
- 00:04:07 – Necesidad de biopsias para descartar esofagitis eosinofílica.
- 00:05:32 – Indicaciones de pH-metría o pH-impedanciometría sin IBP.
- 00:06:51 – Prevalencia de ERGE como causa potencial de disfagia.
- 00:09:06 – Concepto y criterios de disfagia funcional.
- 00:10:24 – Diagnóstico de exclusión según Roma IV.
- 00:12:02 – Evaluación del tránsito mediante impedanciometría.
- 00:14:14 – Interpretación de aclaramiento incompleto del bolo.
- 00:15:03 – Papel del EndoFLIP en peristalsis secundaria.
- 00:16:17 – Identificación de contracciones espásticas no detectadas por manometría.
- 00:17:40 – Algoritmo diagnóstico final en disfagia con endoscopia normal.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
- Definir correctamente la disfagia esofágica y diferenciarla de la orofaríngea.
- Establecer un algoritmo diagnóstico estructurado en disfagia con gastroscopia normal.
- Comprender la importancia de descartar sistemáticamente esofagitis eosinofílica.
- Reconocer la indicación de pH-impedanciometría sin tratamiento en este contexto.
- Interpretar el papel de la impedanciometría en la evaluación del tránsito esofágico.
- Entender la utilidad emergente del EndoFLIP en disfagia no filiada.
- Aplicar criterios de Roma IV para el diagnóstico de disfagia funcional.
- Evitar el diagnóstico prematuro de trastorno funcional sin exclusión completa.
Recursos
