RESUMEN:

Este video formativo documenta la realizaciónde una Disección Endoscópica Submucosa (ESD) en un paciente varón de 54 añosque acudió inicialmente por dolor epigástrico. Tras la erradicación de Helicobacter pylori, seidentificó una zona nodular en el píloro. Lasbiopsias previas confirmaron que se trata de un adenoma con displasia de bajogrado. Dado que la lesión supera elcentímetro, se decide realizar una resección en bloque mediante ESD paraasegurar márgenes libres y un análisis histológico completo.

La planificación inicial es crucial debido a la ubicación prepilórica ypilórica de la lesión. El equipo médico discutela estrategia de resección, decidiendo comenzar la disección desde el antrohacia el píloro para mantener la maniobrabilidad y evitar resecar tejidopilórico sano innecesario, aunque asegurando la extirpación completa de la zonacicatricial de la biopsia previa. Seevalúa la maniobrabilidad del endoscopio antes de comenzar, anticipando que lazona del arco pilórico presentará desafíos por el grosor muscular.

El procedimiento inicia con la inyección deuna solución de elevación (Gelofundina) y elmarcaje de los márgenes de lalesión utilizando un bisturí (Dual Knife) con corriente de coagulación suave(soft coagulation). Se enfatiza la importanciade realizar marcas que permitan un margen de seguridad, pero sin alejarseexcesivamente hacia el canal pilórico para no dificultar el cierre posterior ocausar estenosis. Durante la incisióncircunferencial, el instructor destaca una diferencia clave entre la ESDgástrica y la colónica: en el estómago, debido a la rica red vascularramificada, es obligatorio realizar "trimming" (recorte y coagulaciónmeticulosa de los bordes) para mantener la visibilidad y el control hemostático.

A medida que avanza la disección submucosa, elequipo se enfrenta a áreas de fibrosis, probablemente causadas por las biopsiasprevias, lo que dificulta la separación de capas. Se utiliza un bisturíendoscópico para cortar fibras y coagular vasos simultáneamente. El mentor instruye sobre la técnica de disección"endo-local", insistiendo en movimientos esquemáticos y deliberados("voy para arriba") en lugar de movimientos erráticos. Un punto de aprendizaje crítico es la identificacióndel plano de disección ideal: se debe trabajar por debajo de la red vascularsubmucosa, cerca de la muscular propia, para evitar sangrados constantes ylograr una disección más limpia y eficiente.

Durante la intervención, se manejan pequeñossangrados mediante coagulación preventiva de vasos penetrantes, observando cómoestos se retraen hacia la submucosa tras la aplicación de energía. La tracción juega un papel fundamental; se utiliza elcapuchón (cap) del endoscopio para exponer el plano y traccionar la pieza,permitiendo al endoscopista cortar con precisión. El procedimiento requiere paciencia al trabajar sobreel músculo del arco pilórico, descrito coloquialmente como "tocino"por su grosor y resistencia.

Finalmente, se logra la resección en bloque de la lesión. Tras la extracciónde la pieza, se revisa el lecho de la resección para descartar vasos visibles oriesgo de sangrado diferido. La sesión concluye con la discusión sobre elcierre del defecto; debido a la proximidad con el píloro, el cierre debe sercuidadoso para no deformar la salida gástrica, optando por suturar desde distalpara evitar complicaciones estenóticas.

MOMENTOS DESTACADOS:

• 00:00:09 - Presentación del caso clínico:     Introducción del paciente de 54 años, hallazgo de lesión nodular pilórica     y diagnóstico de adenoma con displasia tras biopsia.
• 00:00:46 - Planificación estratégica:     Discusión sobre los márgenes de resección, la afectación del arco pilórico     y la evaluación de la maniobrabilidad endoscópica antes de iniciar.
• 00:01:50 - Marcaje de la lesión: Uso del     bisturí Dual Knife y modo "soft" para delimitar los márgenes de     seguridad alrededor de la lesión.
• 00:08:44 - Inyección y elevación:     Administración de Gelofundina en la submucosa para crear el habón de     seguridad previo a la incisión.
• 00:15:25 - Importancia del "Trimming"     en estómago: Explicación docente sobre la necesidad de coagular y     recortar bordes en estómago debido a su vascularización, a diferencia del     colon.
• 00:22:20 - Disección sobre el arco pilórico:     Manejo técnico al trabajar sobre el músculo engrosado del píloro y ajuste     del ángulo de corte a 90 grados.
• 00:41:37 - Esquematización del movimiento:     Instrucción sobre la importancia de realizar movimientos con propósito y     dirección definida durante la disección.
• 00:53:13 - Uso del capuchón para tracción:     Técnica para utilizar el capuchón del endoscopio para separar la mucosa y     exponer las fibras a cortar sin presionar excesivamente.
• 00:56:20 - Identificación del plano vascular:     Demostración de cómo disecar por debajo de los vasos ramificados, cerca de     la muscular, para evitar sangrado y mejorar la visión.
• 01:08:14 - Finalización y revisión:     Resección completa de la pieza y evaluación de los márgenes y el lecho     quirúrgico.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:

• Planificar la     estrategia de ESD en lesiones pilóricas: Evaluar la maniobrabilidad y     definir los márgenes de resección considerando la anatomía del arco     pilórico para asegurar una resección completa sin comprometer la     funcionalidad del píloro.
• Diferenciar la     técnica de disección gástrica: Comprender la importancia del     "trimming" y la coagulación proactiva en el estómago debido a su     rica red vascular submucosa, en contraste con otras localizaciones como el     colon.
• Identificar y     mantener el plano de disección correcto: Aprender a reconocer el plano     de disección ideal por debajo de la red vascular ramificada y justo por     encima de la capa muscular propia para minimizar el sangrado     intraoperatorio.
• Manejar la     fibrosis por biopsias previas: Aplicar técnicas de disección     meticulosa y uso de corrientes de corte adecuadas para liberar tejidos con     fibrosis o cicatrices que dificultan la elevación submucosa.
• Utilizar el     capuchón para tracción eficiente: Desarrollar habilidades para usar el     capuchón distal como herramienta de tracción y exposición del campo     quirúrgico, facilitando el corte de fibras conectivas y vasos.

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