RESUMEN:

En este caso clínico se presenta una paciente de 78 años con antecedentes de cáncer de colon izquierdo previamente operado. Durante una colonoscopia de control, se identifican dos lesiones en el ángulo hepático: una de ellas ya resecada previamente con complicación de perforación, y una segunda lesión aún pendiente de tratamiento. La primera fue tatuada, resecada y la perforación se resolvió sin complicaciones.

La segunda lesión es un LST granular homogéneo, inicialmente catalogada sin magnificación, lo cual generó dudas sobre su verdadera naturaleza. Para el procedimiento actual se utilizó un colonoscopio de magnificación (Sonescape F550Z), permitiendo una mejor caracterización. Se aplicó la tecnología SFI y posteriormente el modo NBI (vista) para evaluar la arquitectura vascular y criptal. El patrón observado fue clasificado como JNET 2A y Kudo tipo 4, lo que sugiere una lesión de bajo riesgo. Además, se utilizó índigo carmín como colorante superficial para confirmar el patrón criptal.

La resección fue llevada a cabo con técnica clásica fragmentada usando un asa trenzada de 15 mm, tras elevación submucosa con suero salino teñido con índigo carmín. El abordaje se realizó desde el lado fecal hacia el lado anal. A pesar de la aparente estabilidad del sitio, la maniobrabilidad fue limitada por la localización en el ángulo hepático, requiriendo movimientos de reposicionamiento y estabilización del endoscopio por parte del ayudante.

Durante la resección, se realizó manejo activo del sangrado con aplicación de coagulación con punta de asa, identificando un sangrado arterial que fue controlado eficazmente. En una zona con fibrosis y difícil acceso, se combinó la resección clásica con técnica en inmersión (underwater).

El procedimiento se completó en múltiples fragmentos (cuatro o cinco), con aplicación de coagulación de márgenes tras resección y cierre de la escara con clips de 16 mm, en técnica similar a "matis adaptado". Se enfatizó la necesidad de cierre por localización en colon derecho y tamaño mayor de 2 cm, a pesar de no estar anticoagulada ni antiagregada.

Posteriormente se identificó tejido residual en la zona previamente tratada, sospechándose recurrencia local. Se utilizó técnica de asa fría y fuerza mecánica con pinza (CAST) para retirar el remanente, en condiciones de fibrosis notoria.

Finalmente, los fragmentos fueron recogidos en dos frascos diferenciados para análisis histopatológico. La paciente presentó buena tolerancia general durante todo el procedimiento, y no se reportaron complicaciones mayores tras el cierre final.

MOMENTOS DESTACADOS:

• 00:00. Presentación del caso: paciente con antecedentes de cáncer de colon.
• 01:45. Lesión LST granular homogéneo en ángulo hepático.
• 03:10. Evaluación endoscópica con magnificación y cromoendoscopia.
• 06:40. Clasificación del patrón JNET 2A y Kudo tipo 4.
• 08:25. Preparación e inicio de la resección fragmentada.
• 11:50. Técnica de resección con asa de 15 mm y suero teñido.
• 15:20. Manejo del sangrado arterial con coagulación.
• 18:30. Técnica underwater en zona con fibrosis.
• 21:15. Cierre de escara con técnica tipo mantis y clips de 16 mm.
• 25:10. Identificación de recurrencia/residuo y abordaje con asa fría y CAST.
• 29:40. Finalización del procedimiento y recuperación de piezas.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:

• Comprender la clasificación de lesiones LST y su implicancia endoscópica.
• Reconocer la utilidad de la magnificación óptica y técnicas de imagen como SFI y NBI.
• Evaluar el uso de cromoendoscopia con índigo carmín para el estudio del patrón criptal.
• Aplicar la técnica de resección fragmentada en lesiones grandes con pobre maniobrabilidad.
• Manejar sangrado activo durante polipectomía mediante coagulación dirigida.
• Conocer la técnica underwater como alternativa en zonas difíciles.
• Identificar y abordar recurrencias postpolipectomía.
• Utilizar sistemas de cierre con clips de gran tamaño para asegurar las escaras en colon derecho.

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