RESUMEN:

Este procedimiento se centra en la realización de una miotomía endoscópica peroral (POEM) en una paciente de 65 años con acalasia tipo II. La paciente tiene una dilatación esofágica significativa que afecta la funcionalidad del esfínter esofágico inferior. El objetivo de la intervención es aliviar la obstrucción creada por la acalasia mediante la disección submucosa y la miotomía del cardias.

El procedimiento comienza con la evaluación endoscópica, donde se determinan las referencias anatómicas para la incisión, comenzando alrededor de los 27-28 cm desde la arcada dentaria, y se procede a crear el túnel submucoso que llevará al cardias, situado aproximadamente a los 42-43 cm. La técnica implica orientarse por la columna vertebral, la curvatura del esófago y las vértebras para mantener una dirección adecuada durante la disección.

Una de las principales complicaciones es la presencia de una mucosa inflamada y signos de fibrosis en algunas áreas, lo que dificulta la inyección de solución salina para elevar la mucosa. Sin embargo, se logran superar estos retos mediante el uso cuidadoso de instrumentos como el bisturí y técnicas de inyección de solución.

Durante la disección, el equipo controla el sangrado mediante coagulación continua de pequeños vasos visibles a lo largo del túnel. Además, se identifican varias áreas con fibrosis que requieren maniobras adicionales para evitar complicaciones como perforaciones o desgarros de la mucosa.

El paso final del procedimiento implica la miotomía del esfínter esofágico inferior, que se realiza con gran precisión para evitar dañar estructuras vecinas. A medida que se acerca al cardias, la disección se vuelve más complicada debido a la resistencia de las fibras musculares que resultan ser los pilares del diafragma, pero con el uso de técnicas avanzadas y herramientas específicas, el procedimiento se completa sin incidentes mayores.

Este caso pone de relieve la importancia de una planificación precisa y la adaptación a las dificultades anatómicas, asegurando el éxito del procedimiento y el alivio de los síntomas del paciente.

MOMENTOS DESTACADOS:

• 00:00:07 - Introducción del caso: Mujer de 65 años con acalasia tipo II.
• 00:00:28 - Evaluación de referencias anatómicas y posición del cardias (42-43 cm).
• 00:01:20 - Inicio de la incisión y orientación en la disección submucosa.
• 00:02:54 - Descripción de la dilatación esofágica y la necesidad de ajustes en la dirección del túnel.
• 00:05:04 - Complicaciones por inflamación de la mucosa y fibrosis; dificultad para inyectar solución salina.
• 00:07:02 - Inyección de solución salina y apertura del túnel.
• 00:09:50 - Control de vasos sanguíneos durante la disección y manejo de hemorragias.
• 00:13:42 - Avances hacia el cardias, describiendo las dificultades en la miotomía.
• 00:18:50 - Sección final del cardias y evaluación del éxito del procedimiento.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:

• Comprender la técnica de la miotomía endoscópica peroral (POEM) en el tratamiento de la acalasia tipo II.
• Identificar las referencias anatómicas clave para guiar la incisión y disección submucosa durante el POEM.
• Analizar las complicaciones potenciales, como la inflamación de la mucosa y la fibrosis, que dificultan la elevación submucosa y la disección.
• Evaluar las estrategias de control de hemorragias durante procedimientos de disección submucosa, especialmente en áreas vascularizadas.
• Desarrollar habilidades en la manipulación precisa de instrumentos endoscópicos avanzados para evitar perforaciones y garantizar una miotomía efectiva.

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