RESUMEN

La sesión muestra la realización práctica de una miotomía endoscópica peroral (POEM) en una paciente diagnosticada de acalasia tipo I, centrando la enseñanza en los aspectos técnicos iniciales del procedimiento: preparación del campo, medición anatómica, realización de la mucosotomía y comienzo del túnel submucoso.

Antes de iniciar la intervención se revisan varios aspectos logísticos y técnicos del equipo. Se enfatiza la necesidad de verificar la correcta configuración de la torre endoscópica, asegurando el uso de CO₂ para la insuflación en lugar de aire, ya que reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con el enfisema o la distensión excesiva durante procedimientos submucosos prolongados. Esta comprobación forma parte de los pasos sistemáticos previos a la intervención.

A continuación se revisa el diagnóstico del paciente. Se trata de una acalasia tipo I, caracterizada por ausencia de peristalsis esofágica y aumento del tono del esfínter esofágico inferior, aunque en este caso se menciona que la resistencia del esfínter no parece excesivamente marcada, lo que sugiere un abordaje técnicamente favorable. Se realiza una exploración endoscópica completa del esófago y del estómago antes de comenzar el procedimiento, práctica recomendada para confirmar la anatomía y descartar hallazgos inesperados.

Uno de los pasos fundamentales del procedimiento es la toma de medidas endoscópicas, que permite planificar la longitud del túnel submucoso y de la miotomía. En el caso presentado, el esfínter esofágico inferior se localiza aproximadamente a 40 cm de la arcada dentaria, mientras que la mucosotomía se planifica alrededor de 28-30 cm, lo que permite disponer de una longitud suficiente de túnel. Se insiste en que es preferible que el túnel sea algo más largo de lo estrictamente necesario para evitar quedarse corto en la miotomía. Esto se debe a que el esófago puede acortarse durante el procedimiento, por lo que se recomienda dejar un margen de seguridad.

En términos técnicos, el operador explica que si el túnel tiene aproximadamente 8-10 cm, la miotomía efectiva puede situarse en torno a 5-6 cm, manteniendo siempre un flap mucoso de seguridad de al menos 2-3 cm. Este flap es esencial para garantizar un cierre adecuado y reducir el riesgo de fuga o complicaciones tras el procedimiento.

Posteriormente se selecciona el punto de entrada para la mucosotomía, que en este caso se realiza en cara posterior del esófago, una localización habitual en la técnica POEM. Se procede a la inyección submucosa inicial con suero fisiológico, destacando que en el POEM habitualmente no se requieren soluciones coloides. El suero es suficiente para generar un adecuado levantamiento submucoso, y además evita problemas técnicos como la formación de espuma durante el uso de dispositivos de spray o coagulación.

La inyección se realiza de forma progresiva hasta confirmar la correcta elevación de la mucosa, identificando el plano submucoso. Durante esta fase se recalca la importancia de evitar vasos de mayor calibre, ya que pueden dificultar la disección posterior o provocar sangrado. Una vez conseguido el levantamiento adecuado, se procede a la mucosotomía, que se recomienda mantener relativamente pequeña, alrededor de 1-1,5 cm, suficiente para permitir la entrada al túnel sin generar defectos mucosos innecesariamente amplios.

Tras realizar la incisión mucosa, se inicia la disección del espacio submucoso. Esta etapa inicial puede ser técnicamente exigente debido a varios factores, entre ellos la orientación del campo, la gravedad y la presencia de pequeños vasos submucosos. En el caso descrito, el operador explica que trabajar “a favor de gravedad” puede dificultar la visibilidad y el control del tejido, por lo que se realizan maniobras de ampliación de la incisión y trimming lateral para facilitar la entrada al túnel.

Durante la disección se emplean ciclos repetidos de inyección submucosa, disección roma y coagulación selectiva de vasos. La identificación del plano correcto es fundamental: la disección debe realizarse siempre pegada a la capa muscular, manteniendo la mucosa en la parte superior del campo para evitar lesiones mucosas inadvertidas. Este principio técnico se recalca repetidamente durante la intervención.

La hemostasia de pequeños vasos se realiza mediante coagulación con el cuchillo endoscópico. El operador destaca la importancia de precoagular vasos visibles antes de seccionarlos, lo que reduce el sangrado y mejora la visibilidad del campo operatorio. En caso de pequeños sangrados, se señala que muchas veces se resuelven con la presión del propio endoscopio o con coagulación dirigida.

Una vez superada la dificultad inicial de acceso, se logra finalmente entrar en el túnel submucoso. A partir de este punto se enfatiza la necesidad de crear un túnel amplio y bien definido, manteniendo el plano correcto entre mucosa y muscular. El operador insiste en varios principios técnicos fundamentales:

• mantener la disección pegada al músculo,
• ampliar el túnel de forma progresiva,
• evitar perder el plano submucoso,
• controlar los vasos antes de cortarlos,
• y alternar disección roma con inyección para facilitar la progresión.

El objetivo de esta fase es crear un túnel submucoso amplio y seguro, que posteriormente permitirá realizar la miotomía del esfínter esofágico inferior y de la musculatura distal esofágica de forma controlada.

En conjunto, la sesión ofrece una demostración práctica detallada de los pasos iniciales críticos del POEM, destacando que la planificación correcta del túnel, la orientación anatómica y el respeto del plano submucoso son factores determinantes para el éxito del procedimiento.

MOMENTOS DESTACADOS

• 00:02:19 — Revisión diagnóstica de la acalasia tipo I.
• 00:03:06 — Medición endoscópica del esfínter esofágico inferior (40 cm).
• 00:03:31 — Planificación del punto de mucosotomía (≈28-30 cm).
• 00:03:44 — Estrategia de longitud del túnel y del flap mucoso de seguridad.
• 00:04:51 — Identificación del segmento esofágico y orientación anatómica.
• 00:05:31 — Inicio de la inyección submucosa para la mucosotomía.
• 00:06:09 — Uso de suero fisiológico como solución de inyección en POEM.
• 00:07:12 — Confirmación del plano submucoso tras la inyección.
• 00:08:05 — Inicio de la mucosotomía.
• 00:09:03 — Control de la incisión mucosa y ampliación del acceso.
• 00:10:21 — Manejo de la visibilidad y sangrado durante la entrada al túnel.
• 00:14:07 — Identificación y coagulación de vasos submucosos.
• 00:18:09 — Acceso inicial al túnel submucoso.
• 00:20:02 — Estrategias para ampliar el espacio submucoso.
• 00:27:02 — Precoagulación de vasos antes de la disección.
• 00:28:25 — Inicio de la disección sistemática del túnel.
• 00:29:07 — Principio técnico clave: disección pegada al músculo.
• 00:30:09 — Ampliación del túnel y control del plano submucoso.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

• Comprender los fundamentos técnicos de la miotomía endoscópica peroral (POEM).
• Identificar los criterios endoscópicos relevantes en el tratamiento de la acalasia tipo I.
• Reconocer la importancia de la medición anatómica endoscópica para planificar la longitud del túnel y de la miotomía.
• Describir la técnica de inyección submucosa previa a la mucosotomía.
• Entender la localización habitual de la mucosotomía en cara posterior esofágica.
• Conocer los principios técnicos para la creación del túnel submucoso.
• Reconocer estrategias de hemostasia endoscópica durante la disección submucosa.
• Comprender la importancia de mantener la disección pegada a la capa muscular para preservar la mucosa.
• Identificar los pasos necesarios para lograr un túnel submucoso amplio y seguro antes de realizar la miotomía.

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