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Qué vas a aprender
La sesión “El ABC de la DSE” aborda de manera sistemática los fundamentos teóricos y prácticos de la Disección Endoscópica Submucosa (DSE), centrándose en indicaciones, comparación con otras técnicas, pasos técnicos esenciales y estrategias para optimizar resultados, especialmente en colon.
1. Indicaciones actuales de la DSE
a) Tracto digestivo superior
En esófago y estómago las indicaciones están bien establecidas:
- Carcinoma escamoso esofágico precoz
- Adenocarcinoma gástrico precoz
En estos escenarios, la DSE es la técnica de elección, al permitir resección en bloque independientemente del tamaño.
La mucosectomía (EMR) puede reservarse para lesiones muy pequeñas (<1 cm) cuando el operador tiene alta probabilidad de resección en bloque.
En lesiones visibles sobre esófago de Barrett, aunque históricamente existía debate, la tendencia actual es resección en bloque, favoreciendo DSE como herramienta terapéutica y de estadificación.
b) Colon y recto
En Occidente, la indicación en colon es más selectiva debido a:
- Mayor dificultad técnica.
- Complejidad anatómica y maniobrabilidad.
- Ausencia de beneficio universal demostrado frente a EMR fragmentada en todas las lesiones.
Se reserva para:
- Lesiones con sospecha de invasión submucosa.
- Lesiones no granulares de alto riesgo.
- Lesiones rectales con mayor probabilidad de beneficio oncológico.
2. Comparación con cirugía y mucosectomía
Frente a cirugía
- Menor morbimortalidad, especialmente en esófago y recto.
- Preservación de órgano.
- Coste-efectividad favorable.
- No compromete el pronóstico si posteriormente se requiere cirugía oncológica tras hallazgos de alto riesgo.
Sin embargo, la preservación del órgano implica mayor riesgo de lesiones metacrónicas.
Frente a EMR
- Mayor tasa de resección en bloque.
- Menor recurrencia.
- Permite evaluación histológica precisa (márgenes laterales y verticales).
En colon, la superioridad no es absoluta debido a que la EMR moderna ha reducido significativamente la tasa de recurrencia.
3. Evaluación pre-DSE
Es recomendable:
- Discusión en comité multidisciplinar (cirugía, oncología, radiología).
- Evaluación endoscópica detallada para estimar riesgo de invasión submucosa.
- Estratificación posterior en:
- Muy bajo riesgo (resección curativa).
- Bajo riesgo.
- Alto riesgo (indicación de cirugía oncológica).
La predicción de invasión submucosa es clave, ya que se correlaciona con riesgo de afectación ganglionar.
4. Pasos técnicos fundamentales
1. Marcaje (selectivo)
Recomendado en esófago y estómago.
En colon suele no ser necesario por mejor delimitación visual.
2. Inyección submucosa
Objetivo: elevar la lesión y modificar la geometría de la pared para facilitar acceso perpendicular/paralelo a la muscular propia.
Debe ser dinámica, reforzando la disección progresivamente.
3. Incisión inicial y “ventana”
Se recomienda crear una pequeña ventana inicial:
- Permite valorar grosor de muscularis mucosae.
- Facilita entrada segura al plano submucoso.
- Reduce riesgo de perforación.
4. Disección submucosa
Se enfatiza:
- Conocer el comportamiento de cada bisturí (punta, lateral, tijera).
- Preferencia por bisturí con capacidad de inyección.
- Técnica sistemática y progresiva.
5. Manejo de hemorragia
Principios esenciales:
- Uso adecuado del capuchón para compresión.
- Identificar y comprimir antes de coagular.
- Interrumpir el flujo sanguíneo antes de aplicar energía.
Se explica la fisiología térmica:
Para sellar un vaso se requieren 40–60 °C.
Si no se corta el flujo, la sangre enfría el tejido y favorece resangrado.
Modos habituales: coagulación suave o forzada según el contexto.
6. Estrategias de tracción
La tracción es uno de los puntos clave de la sesión.
Evidencia disponible
- Ensayos clínicos demuestran reducción del tiempo operatorio.
- Reducción de complicaciones no siempre consistente.
- Potencial mejora en margen vertical profundo (aún en estudio).
Métodos de tracción
- Clip-line (clip con hilo).
- Bandas elásticas.
- Doble clip.
- Suturas.
- Sistemas robóticos (coste elevado).
- Puentes mucosos.
- Técnica en túnel.
- Retroversión intratúnel en recto.
La tracción puede generarse también:
- Con el capuchón.
- Con la gravedad.
- Mediante orientación estratégica de los cortes (“sonrisa”).
- Aprovechando inyección para generar tensión tisular.
La generación consciente de tensión es un concepto central.
7. Técnica en túnel
Particularmente útil:
- En esófago.
- En recto.
Ha demostrado reducción de tiempo operatorio.
Debe mantenerse la salida abierta (a diferencia del POEM).
En recto puede combinarse con retroversión intratúnel para aumentar tensión lateral, con precaución para evitar desgarros.
8. Consideraciones específicas en colon
El colon representa el escenario más exigente:
- Lesiones complejas.
- Fibrosis por tatuajes previos o argón.
- Localizaciones difíciles.
- Colon redundante o angulado.
Estrategias adicionales:
- Selección adecuada del endoscopio (pediátrico, doble balón, enteroscopio corto).
- Técnicas de rectificación.
- Simplificación del procedimiento.
- Uso precoz de tracción si el procedimiento se prolonga.
9. Complicaciones y consideraciones anestésicas
Se advierte sobre:
- Riesgo de hipercapnia en pacientes con retención de CO₂.
- Cuidado en pacientes con EPOC.
- Monitorización adecuada.
- Ajuste del uso de CO₂.
No subestimar comorbilidades.
10. Mensaje final
La DSE es:
- Técnica altamente eficaz.
- Demandante técnicamente.
- Con curva de aprendizaje significativa.
- Oncológicamente segura si se realiza en indicación adecuada.
La tracción y la estrategia técnica consciente son determinantes para el éxito.
MOMENTOS DESTACADOS
- 00:00:26 – Indicaciones generales de la DSE.
- 00:01:33 – Indicación clara en carcinoma esofágico y gástrico precoz.
- 00:02:26 – Comparación con cirugía y preservación de órgano.
- 00:03:29 – Evaluación multidisciplinar preprocedimiento.
- 00:04:15 – Pasos técnicos: marcaje e inyección.
- 00:04:53 – Técnica de “ventana” inicial.
- 00:05:48 – Manejo de hemorragia y principios térmicos.
- 00:07:05 – Evidencia sobre tracción y reducción de tiempo.
- 00:08:11 – Generación de tracción con capuchón e inyección.
- 00:10:50 – Técnica en túnel y retroversión intratúnel en recto.
- 00:11:50 – Métodos de tracción disponibles.
- 00:13:10 – Dificultades específicas en colon.
- 00:15:00 – Consideraciones sobre comorbilidades y CO₂.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
- Definir las indicaciones actuales de la DSE en esófago, estómago y colon.
- Comparar DSE con cirugía y EMR desde el punto de vista oncológico y técnico.
- Comprender los pasos técnicos esenciales de la DSE.
- Aplicar principios correctos de manejo de hemorragia intraoperatoria.
- Conocer y seleccionar métodos de tracción según localización y complejidad.
- Reconocer las dificultades específicas de la DSE colorrectal.
- Integrar la evaluación multidisciplinar en lesiones malignas precoces.
Recursos
