La sesión aborda de forma sistemática la recurrencia postquirúrgica en la enfermedad de Crohn tras resección ileal o ileocólica con anastomosis primaria. A pesar del avance de los tratamientos biológicos, más del 50% de los pacientes requerirán cirugía a lo largo de su evolución natural. El objetivo quirúrgico es resecar el segmento afectado preservando la mayor longitud intestinal posible; sin embargo, la recurrencia en el neoleón y/o en la anastomosis es la norma más que la excepción.

Se diferencian varios tipos de recurrencia:

• Histológica (subclínica, precoz).
• Endoscópica (lesiones visibles en colonoscopia).
• Radiológica (ecografía o entero-RM).
• Bioquímica (principalmente elevación de calprotectina fecal).
• Clínica (síntomas asociados a alteraciones morfológicas).
• Quirúrgica (requiere nueva intervención).

Existe una disociación importante entre recurrencia endoscópica y clínica. En el primer año, hasta dos tercios de los pacientes presentan recurrencia endoscópica, mientras que solo uno de cada cinco desarrollará síntomas. Por tanto, esperar a la clínica implica actuar tardíamente, cuando ya existen lesiones avanzadas.

Factores de riesgo

Aunque múltiples factores han sido descritos (fenotipo penetrante, enfermedad perianal, resecciones previas, historia familiar, factores genéticos), la evidencia es heterogénea. El único factor consistentemente demostrado en todos los estudios es el tabaco, que:

• Multiplica por 2,5 el riesgo de recurrencia endoscópica.
• Duplica el riesgo de recurrencia clínica.
• Presenta relación dosis-dependiente.

La intervención más coste-efectiva es insistir activamente en la cesación tabáquica.

Estrategia preventiva farmacológica

No debe esperarse a la aparición de síntomas. Se recomienda:

1. Colonoscopia a los 6 meses postcirugía.
2. Estratificación del riesgo para decidir profilaxis precoz.

Pacientes de bajo riesgo

• En ausencia de factores de riesgo relevantes: metronidazol durante 3 meses.
• No prolongar más allá de 3 meses por toxicidad acumulativa.

Riesgo intermedio

• Metronidazol + tiopurina.
• Alternativa: anti-TNF si contraindicación a tiopurinas.

Alto riesgo

• Terapia biológica desde el inicio.
• Evidencia sólida con anti-TNF (infliximab, adalimumab).
• Evidencia emergente con vedolizumab y ustekinumab.

El equilibrio está entre el riesgo de sobretratamiento y el riesgo de progresión subclínica irreversible.

Evaluación endoscópica

La colonoscopia debe explorar al menos 15–20 cm de neoleón. La valoración se basa clásicamente en el índice de Rutgeerts, que distingue lesiones leves, intermedias y graves. Se ha modificado para diferenciar:

• i2a: lesiones confinadas a la anastomosis.
• i2b: lesiones en neoleón (verdadera recurrencia).

Limitaciones del índice:

• Variabilidad interobservador.
• No validado prospectivamente.
• Diseñado para anastomosis término-terminal clásicas.

Estudios recientes sugieren que las lesiones ileales tienen mayor valor pronóstico que las exclusivamente anastomóticas.

Ante estenosis en el control endoscópico, la actitud recomendada es dilatar y reevaluar, dado que hasta el 10% pueden presentar estenosis en el seguimiento precoz.

Monitorización no invasiva

Si no hay recurrencia en la colonoscopia inicial:

• Calprotectina fecal cada 4–6 meses (alto valor predictivo negativo si <100 µg/g).
• Ecografía intestinal anual en centros expertos.

Limitaciones:

• La calprotectina no es fiable en los primeros 3 meses.
• La entero-RM detecta mejor lesiones avanzadas que leves.
• Hasta 31% de falsos positivos radiológicos.

Las alteraciones en pruebas no invasivas deben confirmarse siempre con colonoscopia antes de modificar tratamiento.

Anastomosis: ¿nuevo campo de batalla?

No existen diferencias en recurrencia entre cirugía abierta y laparoscópica, aunque esta última presenta menor morbilidad.

Tipos de anastomosis:

• Término-terminal.
• Latero-lateral (iso o antiperistáltica).
• Kono-S (término-terminal manual antimesentérica).

La anastomosis latero-lateral iso-peristáltica es actualmente la más recomendada por:

• Menor recurrencia comparada con término-terminal.
• Mejor acceso endoscópico.
• Facilidad técnica.

La técnica Kono-S propone:

• Anastomosis manual.
• Diámetro amplio.
• Exclusión del mesenterio inflamado.
• Ausencia de grapas (evitando úlceras isquémicas).

Aunque inicialmente mostró resultados prometedores, estudios recientes matizan su superioridad y actualmente existen ensayos clínicos en curso comparando anastomosis manuales versus grapadas.

Ileostomía terminal

En pacientes con ileostomía definitiva, la recurrencia clínica oscila entre 28–31% a mediana de 7,4 años, con escasa evidencia sobre estrategia óptima de seguimiento.

Conclusión

La recurrencia postquirúrgica no es un fenómeno azaroso. Su prevención requiere:

• Estratificación del riesgo.
• Profilaxis farmacológica precoz.
• Colonoscopia sistemática a los 6 meses.
• Monitorización estructurada.
• Coordinación multidisciplinar entre gastroenterólogo y cirujano.

Evitar la recurrencia es una cuestión de estrategia y planificación.

MOMENTOS DESTACADOS

• 00:00:14 – Introducción al escenario postquirúrgico en enfermedad de Crohn.
• 00:01:02 – Concepto y tipos de recurrencia (histológica, endoscópica, clínica, quirúrgica).
• 00:02:38 – Factores de riesgo y papel determinante del tabaco.
• 00:03:49 – Impacto dosis-dependiente del tabaquismo y necesidad de intervención activa.
• 00:04:21 – Por qué no esperar a los síntomas para tratar.
• 00:05:46 – Disociación entre recurrencia endoscópica y clínica (datos del primer año).
• 00:06:22 – Estrategias preventivas: tratar vs esperar a colonoscopia.
• 00:07:07 – Estratificación en bajo y alto riesgo.
• 00:08:00 – Algoritmo terapéutico según perfil de riesgo.
• 00:09:03 – Importancia de explorar 15–20 cm de neoleón.
• 00:09:29 – Manejo de estenosis postquirúrgica.
• 00:10:09 – Índice de Rutgeerts y sus modificaciones.
• 00:11:34 – Algoritmo GTQ de seguimiento.
• 00:12:26 – Monitorización con calprotectina fecal y ecografía.
• 00:13:39 – Limitaciones de la entero-RM en lesiones leves.
• 00:14:03 – Papel de la técnica quirúrgica y tipos de anastomosis.
• 00:15:45 – Técnica Kono-S: fundamentos y ventajas teóricas.
• 00:17:16 – Ensayos clínicos en curso comparando anastomosis.
• 00:18:08 – Recurrencia en ileostomía terminal.
• 00:18:24 – Conclusión: la recurrencia no es cuestión de suerte.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

• Comprender la fisiopatología y cronología de la recurrencia postquirúrgica en enfermedad de Crohn.
• Identificar el tabaco como principal factor modificable de riesgo.
• Diferenciar recurrencia endoscópica de recurrencia clínica y su relevancia pronóstica.
• Aplicar estrategias de estratificación del riesgo para profilaxis farmacológica postoperatoria.
• Interpretar correctamente el índice de Rutgeerts y sus limitaciones.
• Integrar herramientas de monitorización no invasiva en el seguimiento estructurado.
• Analizar críticamente el impacto de la técnica anastomótica en la recurrencia.
• Reconocer la importancia del abordaje multidisciplinar en la prevención de reintervenciones.

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