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Qué vas a aprender
La sesión presenta un enfoque práctico y estructurado del estudio de la anemia a partir de un caso clínico de una paciente de 70 años con anemia (Hb 9,8 g/dL) y clínica de astenia de dos meses de evolución, sin evidencia de sangrado macroscópico ni sangre oculta en heces.
El primer paso fundamental es la confirmación analítica completa, que debe incluir hemograma con volumen corpuscular medio (VCM), perfil férrico, vitamina B12, ácido fólico, función renal, hepática, marcadores inflamatorios (PCR), estudio de enfermedad celíaca y, de forma destacada, analítica de orina, recomendada por guías internacionales para descartar causas como neoplasias renales, frecuentemente infravaloradas.
El VCM permite clasificar la anemia en microcítica, normocítica o macrocítica, orientando el diagnóstico diferencial:
- Microcítica: ferropenia, anemia de trastornos crónicos, talasemia.
- Normocítica: insuficiencia renal, enfermedad crónica.
- Macrocítica: déficit de B12 o folato, alcohol, hipotiroidismo.
En el caso presentado, la paciente presenta una anemia microcítica compleja, combinando:
- Ferropenia (hierro bajo, saturación baja, transferrina alta).
- Inflamación (PCR elevada, ferritina no tan baja).
- Rasgo talasémico (HbA2 elevada).
Se destaca la utilidad del índice de Mentzer para diferenciar ferropenia de talasemia.
En cuanto a la anamnesis, es crucial investigar:
- Antecedentes personales y familiares.
- Fármacos (AINEs, anticoagulantes, mielotóxicos).
- Síndrome constitucional.
- Patología digestiva, ginecológica, renal o hematológica.
- Hábitos dietéticos y pérdidas crónicas.
Una vez confirmada la anemia ferropénica, el tratamiento no debe demorarse. Se recomienda:
- Hierro oral (50–100 mg de hierro elemental/día).
- Alternativas: días alternos, cambio de preparado o hierro intravenoso si intolerancia, mala absorción o necesidad rápida.
La vitamina C no se recomienda sistemáticamente.
Respecto al estudio etiológico, las guías recomiendan:
- Endoscopia digestiva bidireccional (gastroscopia + colonoscopia) en anemia ferropénica.
- No se recomienda el uso de sangre oculta en heces como paso intermedio.
- Las biopsias deben ser dirigidas, no sistemáticas.
En el caso clínico, se identifica una gastritis atrófica con Helicobacter pylori, que se trata adecuadamente.
El manejo posterior incluye:
- Control analítico a las 2–4 semanas.
- Mantener hierro durante 3 meses tras normalización.
- Reevaluación a los 6 meses para detectar recurrencias.
Ante falta de respuesta o recurrencia, se debe:
- Confirmar adherencia.
- Revisar calidad de endoscopias.
- Estudiar intestino delgado (cápsula endoscópica).
- Considerar causas no digestivas (renal).
En este caso, la cápsula revela enteropatía por AINEs con lesiones diafragmáticas, justificando la anemia persistente.
En cuanto al hierro intravenoso, se indica en:
- Mala tolerancia oral.
- Enfermedad inflamatoria activa.
- Mala absorción.
- Necesidad rápida de reposición.
No se recomienda combinar hierro oral e intravenoso simultáneamente, y el seguimiento se realiza con ferritina y saturación de transferrina a las 4 semanas.
Finalmente, se aborda la ferropenia sin anemia, definida por ferritina baja (<30 ng/mL o <70–100 con inflamación), que puede producir síntomas. Su manejo depende de la edad y contexto:
50 años: estudio endoscópico.
- <50 años: individualizar (especialmente en mujeres premenopáusicas).
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