RESUMEN

La estenosis biliar representa un desafío diagnóstico crucial en gastroenterología, requiriendo una estrategia estructurada para diferenciar entre causas benignas e inflamatorias frente a malignas. El primer paso consiste en una historia clínica minuciosa que permita orientar hacia una etiología probable. Las causas neoplásicas, como el colangiocarcinoma y el adenocarcinoma pancreático, representan el 70% de los casos, mientras que un 30% corresponde a patologías benignas, predominantemente de origen yatrogénico.

Los marcadores tumorales como el CA19-9 y el CEA poseen una utilidad limitada en el diagnóstico diferencial por su baja especificidad y alto índice de falsos positivos, especialmente en patologías benignas hepáticas y renales. Por tanto, deben ser interpretados dentro del contexto clínico global.

En cuanto a imagen, la ecografía es accesible pero con baja sensibilidad. La resonancia magnética y la colangiorresonancia ofrecen mayor precisión diagnóstica, siendo útiles tanto para identificar la localización como para diferenciar entre benignidad y malignidad. La resonancia, además, no implica radiación y puede usarse en embarazadas, aunque presenta hasta un 10% de falsos negativos en lesiones distales.

Una vez localizada la estenosis, se recurre a técnicas endoscópicas. La CPRE permite visualización directa y toma de muestras mediante citología y biopsia, aunque su sensibilidad aislada es baja. Sin embargo, su uso combinado incrementa la sensibilidad hasta un 66%. La ecoendoscopia (USE) mejora la precisión diagnóstica, especialmente si se emplea aguja de biopsia, alcanzando cifras del 83%. La combinación de CPRE y USE en una sola sesión se perfila como el enfoque ideal para estenosis distales, sin aumentar complicaciones ni tiempos de procedimiento.

Para estenosis periliares, el abordaje es distinto: primero se recomienda citología y biopsia por CPRE, y solo si el paciente no es operable y no se ha alcanzado diagnóstico, se añade USE. Esto debido al riesgo de diseminación tumoral por la punción, demostrado en estudios japoneses.

En casos en que aún persista una estenosis indeterminada, la colangioscopia permite una evaluación visual directa de la vía biliar y toma de biopsias dirigidas, siendo especialmente útil para observar signos como neovascularización o tejido infiltrativo. La clasificación de Mendoza se presenta como la más reproducible para interpretar los hallazgos.

Si la colangioscopia no resuelve el diagnóstico, pueden emplearse técnicas avanzadas como la microscopía confocal, ecografía intraductal (AIDUS), o métodos moleculares avanzados (FISH, biopsias líquidas, secuenciación genética). Estas herramientas permiten mejorar la sensibilidad diagnóstica y se complementan con desarrollos emergentes como la inteligencia artificial, con algoritmos que ya alcanzan hasta un 95% de precisión diagnóstica en imágenes endoscópicas.

Finalmente, se presenta el algoritmo diagnóstico recomendado por la Sociedad Europea de Endoscopia (ESGE, diciembre 2024), que prioriza una estrategia basada en localización anatómica (distal vs periliar), necesidad de drenaje, y disponibilidad técnica. Este incluye RM/colangio-RM como primer paso, seguido de CPRE o USE según el caso, reservando colangioscopia y otras técnicas avanzadas para estenosis indeterminadas.

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MOMENTOS DESTACADOS:

0:07 - Introducción al reto diagnóstico de la estenosisbiliar.

0:51 - Importancia de la historia clínica en la sospechadiagnóstica.

1:38 - Diferenciación entre causas neoplásicas y benignas.

3:10 - Relevancia de los marcadores tumorales y suslimitaciones.

4:20 - Papel de la ecografía, TAC y resonancia en eldiagnóstico.

6:23 - Limitaciones de la resonancia y falsos negativos en lesionesdistales.

7:40 - Clasificación anatómica y localización de laestenosis.

9:00 - Rol de la CPRE en la evaluación endoscópica.

12:00 - Sensibilidades diagnósticas de la citología ybiopsia.

13:45 - Uso de ecoendoscopia y su mayor precisión diagnóstica.

16:30 - Evaluación combinada CPRE y USE en estenosisdistales.

18:50 - Estrategia en estenosis periliares y riesgos dediseminación tumoral.

22:00 - Abordaje de estenosis con imágenes normales:indicación de USE.

24:30 - Utilidad diagnóstica de la colangioscopia y sushallazgos.

27:00 - Técnicas adicionales: microscopía confocal, AIDUS,técnicas moleculares.

30:00 - Rol de la inteligencia artificial y algoritmospredictivos.

33:00 - Algoritmo diagnóstico de la ESGE 2024 para estenosisbiliar.

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OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:

Reconocer las causas más comunes de estenosis biliar y su implicación diagnóstica.

Evaluar el papel limitado de los marcadores tumorales en el diagnóstico diferencial.

Identificar la utilidad y limitaciones de las técnicas de imagen: ecografía, TAC y colangio-RM.

Comprender la secuencia lógica de pruebas endoscópicas (CPRE, USE, colangioscopia).

Diferenciar el abordaje diagnóstico según la localización de la estenosis (distal vs periliar).

Aplicar el algoritmo diagnóstico actualizado de la ESGE 2024 en la práctica clínica.

Conocer el potencial diagnóstico de técnicas avanzadas como microscopía confocal y AIDUS.

Explorar el futuro del diagnóstico endoscópico mediante inteligencia artificial.

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