RESUMEN:

Este video documenta una DisecciónEndoscópica Submucosa (ESD) realizada en una paciente de 48 años que presentauna lesión de gran tamaño, identificada como un LST (Tumor de ExtensiónLateral) granular mixto. La lesión ocupauna porción significativa de la circunferencia y se asienta sobre la segunda otercera válvula de Houston, lo que añade complejidad técnica debido a laangulación y la posición sobre el pliegue.

El procedimiento comienza con una evaluación exhaustiva de la lesión y laplanificación de la estrategia. Se discute lamaniobrabilidad del endoscopio, considerando el uso de un colonoscopio frente aun gastroscopio para obtener una mejor estabilidad y alcance, decidiendofinalmente aprovechar la mayor capacidad de retroflexión y movimiento delcolonoscopio en esta ubicación. Seidentifica que la gravedad hace caer la lesión hacia el lado derecho, lo queinfluirá en la acumulación de fluidos y la visión durante la disección. Se aplica cromoscopia con índigo carmín para delimitarclaramente los márgenes y caracterizar la superficie, confirmando un patrón noinvasivo.

La estrategia de resección elegidainicialmente es la creación de un flap mucoso clásico, abordando la lesióndesde la zona distal para "descolgar" el tejido y contrarrestar elefecto de la gravedad. Se realiza lainyección submucosa para elevar la lesión, seguida de la incisióncircunferencial parcial. Durante estafase, el endoscopista se enfrenta a dificultades técnicas derivadas de lafibrosis y la presencia de vasos penetrantes, que requieren una disecciónmeticulosa y el uso frecuente de coagulación preventiva. Se enfatiza la importancia de mantener el plano dedisección correcto, pegado a la capa muscular pero sin dañarla, y el uso delcapuchón distal para exponer el tejido conectivo.

A medida que avanza el procedimiento, la granextensión de la lesión y su ubicación detrás de la haustra dificultan laprogresión y la visualización del plano submucoso central. Para superaresto, el equipo decide implementar una técnica de tracción avanzada. Se colocan clips con gomas elásticas en los bordes dela lesión ya liberados, creando una configuración triangular ("tienda decampaña") que tracciona el pólipo hacia la luz y expone claramente elplano de disección. Esta maniobra resultacrucial, transformando una disección ciega y compleja en un procedimiento máscontrolado y seguro, permitiendo visualizar y coagular vasos grandes conprecisión antes de cortarlos.

Finalmente, tras liberar las adherenciasrestantes y controlar los vasos nutricios principales, se completa la resecciónen bloque de la lesión. Se revisa ellecho quirúrgico en busca de puntos de sangrado o microperforaciones,confirmando la integridad de la capa muscular y la ausencia de complicacionesinmediatas. Se realiza hemostasiaprofiláctica en los vasos visibles del lecho para prevenir el sangrado diferido.

MOMENTOS DESTACADOS:

• 00:00:55. Caracterización de la lesión: LST granular mixto     sobre válvula de Houston.
• 00:10:40. Discusión sobre la elección del endoscopio     (colonoscopio vs. gastroscopio) para mejorar la maniobrabilidad.
• 00:15:25. Definición de la estrategia de resección:     Abordaje mediante técnica de "flap" clásico.
• 00:28:45. Técnica de "trimming" en el borde de la     lesión para definir el plano.
• 00:53:13. Uso del capuchón para exponer vasos perforantes y     realizar coagulación preventiva.
• 01:37:40. Dificultades técnicas al disecar sobre la haustra     y manejo de la tensión muscular.
• 02:54:40. Implementación de la estrategia de tracción con     clips y gomas (Dental Floss method variation).
• 03:02:50. Disección facilitada por la tracción:     Visualización clara del plano submucoso y vasos.
• 04:38:00. Manejo de sangrado arterial intraprocedimiento     utilizando coagulación dirigida.
• 05:25:40. Finalización de la resección, retirada de la     tracción y revisión del lecho.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:

• Evaluar la estrategia de abordaje en lesiones     rectales complejas: Comprender la importancia de elegir el endoscopio     adecuado y planificar la dirección de la disección considerando la     gravedad y la anatomía de los pliegues o válvulas de Houston.
• Aplicar técnicas de tracción instrumental:     Aprender a implementar sistemas de tracción mediante clips y gomas     (configuración triangular) para exponer el plano submucoso en lesiones     extensas o de difícil acceso, mejorando la seguridad y eficiencia de la     ESD.
• Manejar la vascularización submucosa:     Identificar y tratar proactivamente los vasos perforantes y nutricios     grandes durante la disección para mantener el campo libre de sangre y     prevenir hemorragias.
• Dominar la técnica de creación de colgajos     (Flap): Entender cómo iniciar la disección creando un colgajo mucoso     que permita el acceso al espacio submucoso y facilite la progresión     posterior.
• Reconocer y proteger la capa muscular propia:     Desarrollar la habilidad visual y táctil para diferenciar la fibrosis de     la capa muscular, ajustando el plano de corte para evitar perforaciones,     especialmente en zonas de angulación

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