RESUMEN:

En este caso clínico se presenta a un paciente varón de 83 años, pluripatológico, con una lesión previamente biopsiada en el colon derecho, con diagnóstico histológico de adenocarcinoma. Se programa para una disección submucosa endoscópica (ESD), pese a tratarse de una lesión de pequeño tamaño.

El procedimiento se inicia con la delimitación de los bordes mediante cromoendoscopia con índigo carmín al 0,4%. A continuación, se realiza una evaluación más detallada utilizando magnificación y LCI (Linked Color Imaging), donde se observan vasos aberrantes y una zona claramente demarcada con patrón glandular y vascular alterado. La lesión es caracterizada como mixta, con un componente LST no granular y un área pseudodeprimida, posiblemente correspondiente al nódulo.

Se sospecha una lesión tipo "serrada con displasia de alto grado" o incluso con adenocarcinoma, al observar un patrón característico de glándulas cerradas. Para confirmar esta sospecha, se realiza tinción con ácido acético, la cual revela un comportamiento típico: la mucosa normal pierde el blanco rápidamente, mientras que la lesión serrada lo mantiene, reforzando la hipótesis diagnóstica.

Posteriormente, se combina ácido acético con BLI (Blue Light Imaging), permitiendo una visualización superior de los márgenes neoplásicos frente a tejido sano. Este contraste facilita la demarcación de la lesión antes de iniciar la resección. A pesar de que habitualmente no se marcan lesiones en colon, en este caso se considera necesario debido a la morfología serrada que podría dificultar la orientación durante la disección.

Se adopta una estrategia de ESD con underwater en fases iniciales, para mitigar el impacto de la gravedad que no favorece al operador. El procedimiento se desarrolla con el colon colapsado y la ayuda del hidrodisector, alternando glicerol sin tinción en la fase de elevación. Se utiliza tracción tras completar la apertura circunferencial para facilitar la resección, marcando adecuadamente los márgenes con Soft.

Durante la intervención, se enfrentan numerosos desafíos técnicos derivados de la ubicación (cercana al diafragma) y de la respiración del paciente, que comprometen seriamente la estabilidad del campo. A pesar de múltiples interrupciones, se logra completar el procedimiento gracias a la experiencia del equipo y un uso hábil de herramientas como el bisturí de disección, coaguladores (Presai, Quadrasper) y estrategias de control de sangrado.

Uno de los hallazgos relevantes es el comportamiento diferenciado de las áreas con glándulas cerradas respecto al ácido acético, útil para delimitar con precisión el tejido neoplásico frente al sano. Asimismo, se documenta cómo la lesión infiltra hasta las capas profundas, provocando retracción de la muscular propia, lo que exige abordajes meticulosos para evitar perforaciones. Se realiza un abordaje por lateralidad para evitar la zona más fibrosada del nódulo y se emplean técnicas de resección en dry cut y underwater para mejorar la maniobrabilidad.

La pieza resecada es finalmente extraída intacta y se documenta que incluye la “zona fea” del nódulo, aunque con cierto artefacto por coagulación. Se señala la posibilidad de utilizar buscopina sobre la pieza para facilitar su estiramiento al montarla con alfileres, aunque este paso no es habitual.

Este caso destaca la utilidad de estrategias combinadas de tinción (ácido acético + BLI), underwater, tracción y marcaje previo, especialmente en lesiones serradas con displasia en colon, que representan un verdadero reto técnico por su patrón morfológico y localización.