‍RESUMEN:

En esta sesión se documenta el abordaje endoscópico de una lesión LST (laterally spreading tumor) granular mixta localizada en el colon ascendente, con un componente nodular central y una ligera pseudo-depresión. La lesión, de gran tamaño y que ocupa al menos la mitad de la circunferencia luminal, fue programada para disección endoscópica submucosa (ESD) con intención curativa.

El procedimiento se realiza en posición retrógrada (retroflexión), lo que permite una visualización más estable y un acceso óptimo al margen anal de la lesión. Inicialmente, se emplea cromoscopia con índigo carmín para resaltar el contorno de la lesión y definir con precisión los márgenes. La imagen endoscópica revela una morfología mixta, con zonas planas y un nódulo central sobreelevado, compatible con un patrón granular mixto. Este tipo de lesiones suele asociarse a displasia de alto grado o adenocarcinoma intramucoso.

Se inicia la ESD realizando una inyección submucosa con una mezcla de solución salina, azul de metileno y adrenalina, generando un buen plano de disección. A continuación, se efectúa una incisión en el margen distal con un bisturí Flush Knife. El procedimiento progresa mediante disección secuencial del plano submucoso, empleando movimientos cortos y precisos bajo visión directa, controlando los vasos en empalizada que rodean el área de la lesión mediante coagulación preventiva.

Durante la disección, se identifican áreas de fibrosis submucosa, que dificultan el avance del bisturí y requieren ajustes en la dirección de corte y la potencia de coagulación. En este punto, el operador enfatiza la importancia de mantener la estabilidad del endoscopio, especialmente en las zonas proximales al ángulo hepático, donde la tensión del colon puede comprometer la maniobrabilidad.

Para mejorar la exposición del plano y facilitar la resección, se implementa una técnica de tracción mediante clip y lazo, que permite elevar la lesión y separar la mucosa de la muscular propia. Esta estrategia resulta fundamental para mantener el control de la disección y reducir el riesgo de perforación. La visión submucosa se optimiza al identificar las fibras circulares del músculo subyacente, lo que confirma la profundidad adecuada del plano de trabajo.

Se continúa la resección en sentido retrógrado, alternando cortes y coagulación de vasos. En todo momento, se recalca la importancia de no avanzar a ciegas y de mantener una orientación constante en el plano submucoso. El procedimiento transcurre con hemostasia adecuada y sin sangrado activo relevante, aunque se documentan varios vasos de calibre mediano que se tratan con coagulación directa antes de continuar la disección.

En los tramos finales, una vez liberada la mayor parte de la base de la lesión, se mantiene la tracción con clip hasta completar la resección circunferencial. La pieza resecada se recupera en su totalidad, y se realiza una revisión meticulosa del lecho de resección para verificar la ausencia de sangrado o perforación. Se colocan clips hemostáticos adicionales en los puntos de mayor exposición vascular y se constata una resección en bloque completa.

El análisis histológico posterior permitirá confirmar el grado de displasia y la integridad de los márgenes laterales y profundos. El operador finaliza la sesión resaltando los aspectos técnicos críticos: la correcta delimitación mediante cromoscopia, la creación y mantenimiento del plano submucoso, la gestión de la fibrosis y la utilidad del sistema de tracción para lesiones extensas en colon derecho.

Este caso ilustra de manera didáctica los pasos esenciales de una ESD colónica avanzada, destacando la necesidad de experiencia, control del campo visual y conocimiento anatómico para evitar complicaciones. Asimismo, subraya la importancia de la posición retrógrada como estrategia eficaz en lesiones proximales amplias y la relevancia de la hemostasia preventiva durante todo el procedimiento.